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1、,胸 腔 积 液 Pleural Effusions 教学查房,饶习敏 遵医附院呼吸一科,教学目的,培养学生胸腔积液的诊断思维 掌握各种病因所致胸腔积液的临床特点 掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。,胸水的循环机制,任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion),胸水的循环机制-正常情况下,胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,胸水形成的压力梯度,淋
2、巴管微孔(stomas),胸水吸收的压力梯度,壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的低于大气压的压力。,类似于“泵”的作用,胸水的循环机制-病理情况下,病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。,病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压,胸膜毛细血管内胶体渗透压,胸膜通透性,常见病因和 发病机制,壁层胸膜淋巴引流,损 伤,医源性,二、,三、临床表现,Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough F
3、ever,symptom,临床表现,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,signs,四、诊断与鉴别诊断,诊断步骤,建立胸腔积液的诊断思维,确定有无胸腔积液,症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查,胸部X线,少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)， X线仅见肋膈角变钝,胸部X线,中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,胸部X线,大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。,胸部X线,包裹性积
4、液边缘光滑饱满，不随体位而变动,B超表现,能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。,胸腔积液的病因诊断,如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。,结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液,区 别 漏 出 液 和 渗 出 液,区 别 漏 出 液 和 渗 出 液,寻找胸水病因的主要实验室检查,胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶
5、 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4,寻找胸水病因的主要特殊检查,胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检,几种常见病因所致胸腔积液的特点,在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常为单侧 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，蛋白50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效,结核性胸膜炎,癌性胸水,多见于中老年 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性、量大增长迅速、
6、不易形成包裹 胸水LDH500U/L 、 CEA20ug/L 、 ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效,类肺炎性胸腔积液（诊断不难）,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升高 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,五、治疗- 结核性胸膜炎,一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或
7、毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,五、治疗- 化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术 营养支持,五、治疗- 癌性胸腔积液,原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物， 生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等,小 结,小 结,思考题,1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别。 2、漏出液与渗出液的区别？ 3、何为胸膜反应？如何处理？,参 考 书 目,1.刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京：人民军医出版社，2012 2.陈灏珠.实用内科学.第11版. 北京：人民卫生出版社，2001 3.朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003,
