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1、第八节 肺结核病人的护理,“痨病” “白色瘟疫”世界头号传染病,认识肺结核,难治性TB,DR-MTB 的危害性,高死亡率,TB卷土重来,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。发展中国家:占90%,全球流行特点,新发：800-1000万人/年 全球每4秒种就有1人患结核病、约20亿人口曾受结核菌感染 现有肺结核病人：2000万人 全球每10秒钟就有人死于结核病、死于结核病300万人/年 如不治疗，一名活动性结核病人一年可感染10到15人 1991年：结核病处于“全球紧急状态”并提
2、出：“全程督导短程化学治疗（DOTS）” 1998年:“遏制结核病行动刻不容缓” 联合国提出：到2015年，实现结核病患病率和死亡率下降一半,全球,三高一低：高感染率：全国5.5亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占80%）Tb病人数居世界第2位、世界上22个结核病高负担国家之一2000年统计：活动性肺结核病人约500万人高患病率：活动性肺结核患病率为367/10万、中青年患病多（ 75% ）、西部东部死亡13万人/年高耐药率：初始耐药率（18.6%），获得性耐药率（46.5%）低递降率：平均递降率3.2% 结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。,
3、中国,我国流行特点,【定义】,肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病，是最常见的一种传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。 活动性肺结核：有结核毒性症状、痰菌阳性、X线显示病灶进展或好转阶段。 开放性肺结核：痰菌阳性。,病因及发病机制,（一）结核杆菌 （二）流行病学 （三）结核病的发生、发展 （四）结核的基本病理改变,人型为主要致病菌，,牛型目前很少见，主,要通过饮用未消毒的,牛乳引起肠道结核。,（一）结核杆菌,1、分型：放线菌目、分枝杆菌属、多形性,（一）结核杆菌,2、抗酸性：耐酸染色呈红色又称抗酸杆菌湖南调查：人型82.3%
4、 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,Tubercle bacillus,3、生长缓慢:需氧菌、增代时间14-20h、适宜生长温度：37 、培养时间：2-8周 4、对外界的抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，在阴湿处能生存5个月以上：,（一）结核杆菌,5.灭菌方法,烈日曝晒2h -7h 紫外线30min 70%酒精接触2min 湿热90煮沸1min、100煮沸5min 1.5%来苏水（煤酚皂）2 h -12h 5%石炭酸24h 最简单的灭菌方法：痰吐于纸上焚烧是最简便方法,（一）结核杆菌,6、 菌体 结构 复杂,类脂质,蛋白质,多糖,坏死、液化、空洞、 变态反应、结核球,皮肤变态反应 过
5、敏反应,免疫反应,（一）结核杆菌,7、耐药性,先天耐药,继发耐药,原发耐药,不规则用药而引起,（一）结核杆菌,结核分枝杆菌特点：1.多形性2.抗酸性3.生长缓慢4.抵抗力强5.灭菌方法6.菌体结构复杂7.耐药性,小结,（二）流行病学,1、传染源:主要是继发性肺结核病人 痰中带菌的病人才是传染源 2、传播途径: （1）飞沫传播为主 （2）其次：消化道、泌尿生殖道、皮肤、淋巴、血行 3、易感人群：普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、滥用药物、糖尿病、HIV、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,感染途径,
6、经皮肤感染,呼吸道传播,消化道传播,经泌尿生殖道 感染,4.感染途径,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况与传染源接触的密切程度机体免疫力和变态反应高低,病原体数量,病原体毒力,机体免疫力,变态反应,5.影响结核菌感染的因素,人体反应性1、 免疫力（主要是细胞免疫）非特异性免疫力：对任何病均有，较弱特异性免疫力：具有特异性，较强，接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。 2、变态反应：型（迟发型）48w 感染：受过感染而不发病，健康 患病：有明确组织病变,（三）发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核
7、菌数量大、毒力强,肺结核,抵抗力增强,合理化疗,吸收消散,硬结钙化,痊愈,抵抗力弱,未接受治疗,干酪样坏死,液 化,形成空洞,恶化,原发型肺结核,继发型肺结核 (成人最常见的类型),结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,（四）结核病的分型,原发型肺结核（型）,发生： 初次感染结核菌引起（人体抵抗力降低，吸入TB菌可形成渗出病变）发病年龄：多见于儿童。症状多轻微而短暂， 类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。部位：病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征(哑铃状阴影) 。,原发型肺结核,包
8、括原发综合征、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结炎,哑铃征,（一） 原发型肺结核,转归: 原发病灶:大部分吸收、钙化,恶化(少数)：干酪性肺炎，全身粟粒性肺结核；原发空洞，支气管播散；肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核是成人淋巴结核最主要原因 X线胸片:肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径23mm； 原发综合征：淋巴管炎肺门淋巴结炎：体积小直径1.5-2cm,急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均匀，边界清晰 慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均 亚急性,（二）血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,（1）发生: 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核、尤其机体
9、抵抗力低下或结核菌量大,毒力强时 （2）发病年龄：多见于儿童 （3）全身中毒症状重（高热） +呼吸困难; （4）常伴结核性脑膜炎 （5）典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影,三均匀（大小、密度、分布、直径13mm ） （6）最严重（重症肺结核）：,急性粟粒性肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核,（1）临床特点:多见于成年人; （2）全身中毒症状较上者轻; （3）病情发展慢,但时好时坏; （4）典型X线胸片:“老中青三结合”三不均匀（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）,1.浸润性肺TB：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊 2.空洞性肺TB：空洞，痰中排菌 3.结核球（瘤）：病灶孤
10、立、境界分明，直径25cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶 4.干酪性肺炎：密度较高，浓密不一 5.纤维空洞性肺结核：多种性质（病灶吸收、修复、恶化）（星星、月亮、垂柳）纤维厚壁空洞垂柳（肺门抬高）,（三）继发型肺结核-成人最常见的类型,浸润型肺结核,（1）发生:内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触 （2）多见于成年人 （3）症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同; （4）X线: 好发于上叶尖后段、下叶背段;大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影;可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球. （5）最常见的继发性肺结核,右上肺浸润性肺结核,（三）
11、继发型肺结核,（2）空洞性肺结核： -可找到结核杆菌重要传染源空洞，痰中排菌 （3）结核球（瘤）：干酪样坏死物质被纤维包裹病灶孤立、境界分明，直径25cm、多为一个，有时多个，多位于肺上叶， 内可见钙化灶或空洞,（三）继发型肺结核,（4）干酪性肺炎：双肺中下部，浸润性肺结核+干酪样 坏死，出现严重中毒症状；X线：毛玻璃状、片状或絮状阴影 （5）纤维空洞性肺结核：为主要传染源空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、 多种性质（病灶吸收、修复、恶化）X线：厚壁空洞、垂柳征（因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。）、气管和纵膈移向患侧。,右中肺结核球,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺
12、结核,结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。 除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。 早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征 X线：可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高，凹面向上的弧形曲线，纵隔移向健侧。,（四）结核性胸膜炎,骨结核、肾结核、肠结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,（五）其他肺外结核,（六）菌阴肺结核,浸润性肺结核 最常见 多见于成年人,肺内结核菌量 大，病灶干酪样 坏死、液化， 形成空洞。,浸润型肺 结核伴大片 干酪样坏死， 称干酪样肺炎,干酪样坏 死灶周围形成纤 维包膜或空洞内干 酪性物质凝集成球形 称结核球,空洞长期不愈，空洞 壁增厚，病灶出现
13、 广泛纤维化，为 结核病的重要 传染源。,浸润性肺结核,空洞型肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核,科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,红肿、溃疡、坏死愈合结痂 无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡,T.B.,局部红肿溃疡经久不愈 播至全身死亡,死亡,初感染与再感染,（36周后）,初次,10-14天后,再次,2-3天后,1、起病缓慢，（轻者可无症状）,三、临床表现,2、结核中毒症状, 发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如、型）可有高热； 疲乏、盗汗、纳差、体重下降，月经不调、闭经,自主神经功能紊乱,（一）症状,三、临床表现,3、呼吸道
14、症状, 咳嗽、咳痰最常见：干咳、少痰 咯血（1/21/3）咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血量与病情不成正比 胸痛 ：针刺样，随呼吸咳嗽加重 重者：气急发绀呼吸困难,（一）症状,（二）体征 1.病灶小：无异常体征。 2.病灶大：患侧实变体征。病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。,（二）体征,肺实变体征：视：呼吸运动减弱；触：语颤增强；叩：浊音；听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音。,（三）并发症,自发性气胸脓气胸支气管扩张肺心病随血行播散而出现的并发症：脑、
15、心、骨、肾结核等。,四、辅助检查,1、痰结核菌检查： 结核杆菌检查-是确诊TB最可靠（特 异）方法- “金标准”、阳性率不高,仅为25%-30% -痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性2、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。,平片： 纤维钙化的硬结病灶浸润性病灶干酪性病灶（密度较高、浓密不一）空洞（环形边界的透光区） 肺结核病灶特点：一般好发于肺上叶尖后段和下叶背段，单侧或双侧，存在时间较长,3、影像学检查,四、辅助检查,3、其他检查： 重症贫血、血沉增快 4、结核菌素（结素）试验：（旧结素OT，纯结素PPD）：了解结核病的感染率及指导卡介苗的接种。,5、纤维支气管镜检查：活检用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断适应症：临床表现不典型、痰菌阴性的病人，需与肺癌鉴别,四、辅助检查,采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。 【意义】：测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病 【方法】： 左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）经4872 h观察局部反应皮肤硬结直径。 【结果判定】 ：阴性：硬结直径 4 mm（）；弱阳性：硬结直径 59 mm（+）阳性：硬结直径 1019 mm（+）强阳性：硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死、 淋巴管炎（+）。,
