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1、显微外科手术病人的护理,萧山福音医院 李娟,什么是显微外科,显微外科是利用光学放大或显微镜下，使用显微器械，对细小组织进行精细手术的一种特殊的外科技术。可以放大6-30倍，而且不用调节焦距，十分方便。,区别与优势,显微外科手术与肉眼下的宏观手术有很大不同，在光学放大的手术显微镜下，使用精细的显微器械进行各种手术，使得外科手术操作发生了变革，由宏观变成了微观，使手术操作更为精细、准确，将手术损伤减少到最低程度，使过去肉眼下无法进行的手术获得成功，大大提高了手术效果。,应用科室,手外科骨科妇产科心胸外科泌尿外科,显微外科手术的器械和设备,显微缝合线,7-0,8-0,9-0,10-0,11-0 五种
2、,孙院长在做手术,孙院长在做手术,孙院长在做手术,术前准备,心里护理-消除紧张情绪 术前备皮- 麻醉方式确定,术中、术后麻醉的观察,低血压 躁动 霍纳综合征 呕吐、反流和误吸 过敏反应,低血压,麻醉过深 锥管内麻醉平面过广 失血量过多和低血容量 过敏反应 输血反应 心血管疾病 其他原因,躁动,显微外科手术多选用神经阻滞麻醉，有的病人在手术过程中意识清醒，心里恐惧。 使用止血带引起肢体缺血缺氧，难以忍受的栓胀感。 尿储留 低血容量的血压下降等,霍纳综合征,为颈下交感神经节被阻滞特有的表现： 同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球凹陷，眼结膜充血，鼻部曹洪及不出汗。 一般不用处理。如一天以上有可能损伤了神经
3、，预计对症治疗,呕吐、反流和误吸,预防： 対饱食病人若病情允许可推迟手术或采取阻滞麻醉，局麻。 病情不允许的要1.放置胃管，排空胃内容物。2.催吐药物3.组胺受体拮抗剂,过敏和类过敏反应,药物 血液 血浆代用品 局麻药,病室要求,（1）隔离护理：室内每日消毒，物品和地面消毒液擦拭。 室温20-25摄氏湿度50-70%，,术后护理-全身情况观察,全身:T P BP R 以及血容量，观察尿量，防止肾功衰竭,术后护理-局部观察,局部：一看，二摸，三试验。 1.）看皮肤颜色和肿胀 2.）摸张力、动脉搏动、温度。 3.）毛细血管充盈试验和小切口渗血试验,术后护理-看血运,（血运）的观察： 皮温 皮色 毛
4、细血管回流情况 指腹张力,皮肤颜色-异常,皮肤颜色灰白是动脉痉挛的早期表现，逐渐变为倡白说明出现动脉栓塞 观察要点：在自然灯光下比较可靠，在用旁照灯局部加温时，应移开烤灯。日光照射下皮肤显得倡白，应注意区别。 还有，民族，肤色，色素沉着等因素加以考虑。,皮肤温度,皮肤温度的变化是反映毛细血管血液循环的主要指标 温差大于2度提示动脉血流不畅， 温度突然下降3度，提示动脉栓塞。,组织张力,供血不足-张力降低（塌陷感） 静脉回流不畅-张力升高（肿胀明显）,毛细血管充盈试验,毛细血管充盈时间是反映组织成活状况最实际的指标之一，该时间增快表示静脉回流不畅 减慢则表示动脉供血不足 血管栓塞时血循环停止，则
5、毛细血管充盈现象消失,毛细血管充盈时间,受压区域在12秒内由苍白变为红晕，为毛细血管充盈时间正常。 动脉痉挛-缓慢 动脉栓塞-组织无血色，压之无褪色 痉挛与栓塞鉴别的重要指标,小切口放血试验,此项试验为侵入性操作，护士一般不用,血管危象的观察与处理方法,动、静脉危象是造成再植组织坏死的重要因素，能及时、准确的观察，正确的判断处理动、静脉危象，是显微外科护士的基本功。,动脉痉挛原因,好发生于术后1-7天，多发于术后1-3天 常为血容量不足、寒冷、疼痛、精神紧张、药物作用等。,动脉危象,临床表现为指体苍白或灰暗，皮温下降，指腹萎瘪，毛细血管充盈试验消失或时间延长，指端小切口不出血或缓慢流出暗红色血
6、液等，这说明动脉供血障碍，可能出现了动脉痉挛或栓塞。,静脉栓塞原因,吻合口质量差，静脉损伤处理不彻底，吻合皮肤过紧引起压迫 静脉危象大多是栓塞所致,小血管血栓形成机制,生理性的血管收缩，-血管收缩管腔狭窄，血流缓慢，-血栓形成 血小板的粘附，聚集-受损组织释放组织因子，启动内源性止血。 受伤的组织因子进入血液循环，激活外援凝血系统,静脉危象,临床表现为指端青紫、指腹张力大、皮温低、毛细血管充盈时间缩短、指端小切口出血活跃，初呈淡紫色，继而为鲜红色，则提示静脉回流障碍。,血管危象判断,血管危象的观察,对血管危象的观察应不少于7天，特别是术后3天：24小时内应每半小时观察1次，2472小时每1小时
7、观察1次。,术后抗痉挛的措施,血管痉挛是显微外科术后最为常见且严重的一种并发症（1）将病人安放于温暖舒适的房间内温度维持在2325度之间室内-禁烟。,（2）患肢给予石膏托制动，减少对患肢的刺激。 （3）补充血容量适当地补液或或输血。（4）解痉药物的应用常用抗血管痉挛的药物有盐酸罂粟碱肌注或静滴30-60mg每6-8小时一次。妥拉苏林25mg ,q6im.,血管危象的护理措施,病房布置因寒冷、焦虑可诱发血管痉挛，使血流减慢导致血栓形成发生血管危象，所以再植术后的病人应被放置在温暖、舒适的环境中。病房温度要求在2325之间，开放空调，保持恒定， 予以烤灯照射60W，距离30-40cm。,血管危象的
8、护理措施,实验证明烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后患者尤为重要，不准本人吸烟也不准进入吸烟区与吸烟人共聚。有人报到曾遇一例断指再植术后15天患者，因站在一边看人打扑克，而其他人连续抽烟，等其自己发现手指发白赶到医院时，用尽一切解痉办法而无法挽回，造成再植失败。,血管危象的护理措施,疼痛一般24小时内最强烈，可以适当使用止痛剂。,血管危象的护理措施,解痉药物-罂粟碱，30-60mg,每6-8小时肌注一次。应用7-10天。 使用是不可剂量过大，时间不宜过长。 过大剂量可引起恶心、呕吐、嗜睡等症状。还可引起房室传导阻滞。,血管危象的预防措施,抗凝药物：肝素 肝素使用时间不宜过
9、长，预防用药不超过3-5天 低分子右旋糖酐每天输注右旋糖酐500-1000ml，不宜超过1500ml。,用药护理,有过敏史者慎用。少尿无尿者禁用。 用前须皮试。 少数人用后出现皮肤瘙痒、荨麻疹，也发生过敏性休克，说以用药5-10分钟内要慢滴，注意观察，一旦发生症状立即停注。,轻者有恶心、呕吐、皮肤痛痒、皮疹、发热、胸闷气促、喘息、肌肉疼痛等, 严重时可出现休克、寒战、皮肤潮红、血管神经性水肿、支气管痉挛, 甚至呼吸心跳停止。严重患者给予氧气吸入, 保暖, 心电监护等。密切观察病情变化。,另外，在需要扩容，输血的危急症患者一定要先做血型检查，右旋糖酐能吸附于细胞表面，与红细胞形成假凝集，干扰血型
10、鉴定。 做血交叉配血试验应在使用右旋糖酐前进行，确保输血安全,用肝素期间应密切观察患者有无出血征象, 例如: 皮肤、黏膜是否有出血点, 牙龈是否出血, 并注意观察大便颜色, 若有异常, 及时报告医师处理。,对肝素钠注射液过敏、有出血倾向及凝血机制障碍者及患血小板减少症、血友病、消化性溃疡、严重高血压、颅内出血、细菌性心内膜炎、活动性结核、先兆流产或产后、内脏肿瘤、外伤及手术后均禁用肝素 , 妊娠妇女仅在有明确适应证时 , 方可应用肝素。,过敏处理,根据医嘱给予糖皮质激素、抗组织胺类药物及葡萄糖酸钙等药物抗过敏。严重患者给予氧气吸入, 保暖, 心电监护,密切观察病情变化, 嘱咐患者不要搔抓风团,
11、 避免用肥皂、用热水烫洗, 不滥用刺激强烈的外用药物。,术后护理,（5）体位： 抬高患肢：患指高于心脏水平1015cm，外展30，以免压迫血管影响血运发生血管危象。患指妥当制动，防止过早活动使血管牵拉和反射性血管痉挛。,体位,避免患侧卧位，以防患肢受压，影响静脉回流，防止血栓形成。患肢给与石膏托制动，减少对患肢的刺激。向病人讲解卧床的必要性和过早活动对血管的影响，争取病人的配合,术后护理,患者的体位 显微外科术后病员一般需绝对卧床710天，避免因体位的改变而刺激患胶。术后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心脏水平位，以减轻术后水肿。,术后护理,绝对禁烟烟草中的尼古丁可使小动脉痉挛，血管阻力增加，还
12、可使血小板凝集、黏稠度增加，血流变慢，从而诱发血管危象。对于吸烟的病人，应该劝导禁烟并严格执行无烟病房。,术后护理,疼痛护理术后疼痛可以影响病人的情绪，还可诱发血管痉挛，发生血管危象。观察病人对疼痛的反映，及时通知值班医生进行镇静镇痛治疗。,术后护理,血液循环护理血管危象多发生在术后72小时，特别是在夜间，正确掌握术后一般血液循环表现和血管危象的诊断标准，做好护理记录。如发生血管危象及时通知医生，积极寻找发病因素。,术后护理,功能锻炼护理术后在不影响患指的情况下，鼓励病人屈伸键侧肢体，轻柔按摩患指近侧肩肘关节，放松肌肉，以利于血液循环。,术后护理,.饮食护理指导患者进食三高食物：高热量、高蛋白、高维生素饮食。鼓励多饮水，多食粗纤维食物防止便秘。,心理护理,由于患肢制动和疼痛 , 加之对预后的担心 , 患者紧张、恐惧和焦虑 , 这种情绪会影响体内肾素血管紧张素系统, 使心跳加快, 血管收缩, 血压升高, 出血加剧, 因此护士积极对患者进行心理疏导和安慰, 用药前做好解释工作， 使患者及家属对该治疗有较全面的了解,心理有所准备。,小结,血管危象是再植术后常见并发症，往往能导致严重后果。通过护理人员的精心护理，去除发生的因素，细心观察并及时发现迅速处理，是使手术成功的重要要保证。,谢谢聆听,
