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1、肝性脑病 Hepatic encephalopathy,哈尔滨医科大学护理学院 内科护理教研室郭盈,一、概述,肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。 亚临床/隐性肝性脑病 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成,二、病因,大部分：肝硬化 占70% 小部分：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎 更少见：原发性肝癌妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染,暴发性 肝功衰竭,三、诱因,1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药麻醉药,6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染
2、,重点 必考,四、发病机制,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭 门体侧支循环,体循环,入脑,发病机制五个学说,1、氨中毒学说 2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用 4、假性神经递质学说 5、氨基酸代谢不平衡学说,重点,GABA （抑制性神经递质）,体循环,GABA/BZ复合体,入脑,神经传导受到抑制,绕过肝脏,氨的形成和代谢,肠道：尿素，蛋白质分解 肾：谷氨酰胺分解 骨骼肌：运动,N
3、H3,入血,PH6,代谢,1.入肝鸟氨酸循环尿素（大部分） 肾 2.脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾尿素、铵盐排出 4.肺呼出,产生,肝性脑病时血氨增高原因,低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成 低血容量与缺氧肾前性氮质血症 便秘毒物吸收过多 感染组织分解增多 低血糖脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药抑制大脑皮层功能,血氨,血氨增高的后果,影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多脑水肿 谷氨酸减少抑制大脑兴奋
4、性,支链,芳香,芳香,支链,氨基酸代谢不平衡学说,假性神经递质学说,假性神经递质,神经传导障碍,五、临床表现,前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常 昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电异常 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（）脑电明显异常；,重点,六、辅助检查,1、血氨：静脉（4070微克/dl）动脉（静脉的0.52倍）慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力,七、诊断依据,1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏
5、睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变,八、鉴别诊断,精神病 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染 镇静剂过量,九、治疗要点,1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液 5、肝移植,减少肠内毒物的生成和吸收,饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量 灌肠/导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠 抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物支
6、链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸） GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼 人工肝血液灌流，清除毒物,谷氨酸钾/钠； 精氨酸； 门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）,十、预后,诱因明确者 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者,腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差 暴发性肝功能衰竭者,好,差,护理评估,评估什么？诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验,护理诊断,意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,护理措施,意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍
7、程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素 重点4）合理饮食 重点5）用药护理6）昏迷病人的护理,避免应用催眠镇静药、麻醉药等。 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。 防止感染 禁止大量输液 保持大便通畅，防止便秘。 积极预防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免发生低血糖。,发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾
8、、钠浓度和病情而定。 应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。 乳果糖应用时从小剂量开始。 服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。 大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。,病人仰卧位，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。 作好口腔、眼部、皮肤的护理。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。,照顾者角色困难1）评估照顾者存在的困难和应对能力2）给照顾者提供各种社会支持3）协助照顾者制定照顾计划,评价,去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤 照顾者主动参与制定和实施照顾计划其他护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。 活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。 有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,保健指导,介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识 指导病人和家属认识肝脑的诱发因素 告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人 认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持 遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。,谢谢！,
