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1、狂犬病暴露预防处置,目录,第一部分,人狂犬病暴露,暴露后的处置,特殊免疫,优质疫苗,第三部分,第二部分,第四部分,第一部分：人狂犬病暴露,狗、猫 -是狂犬病的主要传染源,在我国，狂犬病主要传染源是犬，占90%以上,其次为猫,此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲： 是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,狗,不同性别、不同年龄组人群普遍易感 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末
2、梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的3050 极易被咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,第二部分：暴露后的处置,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下,为什么不是100%,人的 免疫力,尽可能清除致病因素(消除伤口内的狂犬病毒）,1,尽早彻底地处理伤口,2,在伤口周围使用狂免,尽快提高机体免疫能力 （特异性免疫力）,3,按期全程接种疫苗,伤口处理,狂免使用,疫苗接种,暴露后处置流程,尽早彻底地
3、处理伤口,大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）杀病毒类的制剂,第二部分之一,伤口处理具体方法（1）,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经， 血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证 用无菌敷料保护伤口 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍 消毒：酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四周。,伤口处理具体方法（2）,麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤
4、口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注 清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少15分钟,伤口处理具体方法（3）,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱 脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,充分认识伤口处理的重要性,欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病,正确的伤口冲洗可减
5、少50%以上的发病率,伤口内应用的消毒剂,再规范的冲洗也会残留病毒 世界卫生组织意见书（2010年）：、级暴露要用肥皂或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，冲洗15分钟），要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂,被动免疫制剂狂犬病免疫球蛋白（RIG） 人狂犬病免疫球蛋白（优先选用）马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）马源抗狂犬病血清（需先做过敏试验）,第二部分之二,在伤口侵润注射狂免,中和抗体,人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是,狂免在体内代谢图,更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而,
6、降低 发病率,延长 潜伏期,级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂适用人群,狂免的注射注意事项（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,狂免的注射注意事项（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖,狂免的注射注意事项（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,狂免的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度
7、浸润注射时应避免将被动免疫 制注入血管内,狂免的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,狂免的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,狂免的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,肩胛上肌,肩胛岗,斜方肌,1、背部肌群注射,大腿前外侧,
8、2、大腿前外肌群注射,狂免的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,狂免的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,狂免的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,狂免的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴
9、露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,免疫接种程序,第二部分之三,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,暴露后免疫之全程接种程序,“5针法”,“2-1-1”,所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换。为方便追源不建议混用必须按照国家药监局批准的免疫程序,注意事项,1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘,伤口,2、健侧注射疫苗,疫苗,疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免侵润注射。,3、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。,伤口,疫苗,疫苗,伤口,狂免侵润,狂免侵润,狂免肌注
10、,4、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）,建议采用5针程序，尽可能减少疫苗与狂免之间的相互影响。,狂免与疫苗的注射部位要远离，绝对不能使用同一注射器和在同一部位注射。,第三部分：特殊免疫,特殊情况下的免疫,第三部分之一,伤后延误处理时间如何处置WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬 病血清？注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。,特殊情况下的免疫（1）,特殊情况下的
11、免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？ 严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 过敏体质者如何进行免疫接种？ 疫苗过敏可换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。 抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射狂免的情况下如何处置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。 疫苗使用过程中注意事项？ 忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典） EPI疫苗联合使用情况下如何注
12、射？ 由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,特殊情况下的免疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂 犬病疫苗？ 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。,特殊人群的免疫,第三部分之二,特殊人群的免疫（1）,-儿童,儿童由于发育的不完善，特别是体温的调节，容易在接种后发热，“2-1-1”程序因首针剂量加倍，更易产生高热。建议：采用5针程序。,5针程序并不代表注射后不会发热。,特殊
13、人群的免疫（2）,没有证据证明狂犬病疫苗会对孕妇及胎儿产生危害。也没有证据证明狂犬病疫苗不会对孕妇及胎儿产生危害。鉴于狂犬病的高死亡性，建议在暴露后接种疫苗。,-孕妇,一定请留下患者本人(或家属)签字的证据备查。,特殊人群的免疫（3）,流动人口的迁移性，决定了他们无法在同一地点完成接种程序，尽管5针程序和“2-1-1”程序的疫苗本质上没有区别，但在法理上并不是所有的5针苗都能按2-1-1程序执行的。建议按 5针程序处方，以保证在所有的地方都能完成接种而没有法理上的差错。,-流动人口,特殊人群的免疫（1）,-头面部咬伤者；-各种原因未注射被动免疫制剂者;-暴露后就诊较迟者；-免疫反应产生较慢的患者;,由于“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好。建议采用“2-1-1”程序,动物咬伤后的处置流程,冲洗伤口 伤口消毒 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗,第四部分：优质的疫苗,高 免 疫 原 性,优质疫苗,安全性好,有效性好,鉴于狂犬病100%病死率、有效性是评判狂苗品质的首要标准,人二倍体细胞疫苗（HDCV）纯化Vero细胞疫苗（PVRV）纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV）纯化鸭胚细胞疫苗（PDEV）,WHO推荐的几种疫苗,谢谢!,敬请指正,
