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1、危重病人的护理评估及 安全管理,宿迁市第三医院护理部 汪超英,主要内容,早期识别危重病人 护理评估的内容（病人的护理评估） 危重病人安全管理,什么样的病人算是危重病人？,存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重 病情变化快-观察必须仔细 抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多-了解管道位置、作用、维持功能状态 写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛、止血。为临床医生发现主要的生理问题，确
2、定病因，开始治疗提供了可能。,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。 量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 为修正治疗提供依据。,主要内容,早期识别危重病人 评估内容 危重病人安全管理,评估的内容：危重病人的初期,初时的接触最初的数分钟内 主要的问题是什么？ 根本原因是什么？案例 一 患者：男 65岁，18:20就诊于县医院急诊，诉：胸闷、胃部不适、疼痛
3、法莫替丁 vc静脉输液，19:00患者呕吐一次，予以胃复安10mg肌注:测血压 130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色苍白，出冷汗急送icu22:15患者死亡。,危重症患者进行评估,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,
4、正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障碍,一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2无反应 1,全身检查,表情与面容 皮肤与粘膜 饮
5、食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适
6、感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,特别关注-容易得到的资料,生命体征T、P、R、BP
7、、SpO2,得到资料的准确性和 资料的意义提示,体温监测,正常体温： 口腔 36.337.2 腋温 3637 直肠温度 3637.5 昼夜有波动，一般不超过1,体温监测-T,监测部位： 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,核心温度与皮肤温度差,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变 正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR、P,监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧,正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩
8、短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢50次/分，CO减少,CO（每分钟搏出量）=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,血压监测的意义,收缩压：收缩压反映博出量，保证血供 舒张压：舒张压反映外周阻力，维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,BP90/60mmHg，MAP（平均动脉压）60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg,例：休克病人观察 神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注,例：休克代偿期,神志： 清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：
9、毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少,休克代偿期,脉搏：100次/分， 细速或摸不清 血压：SBP90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：1018次/分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸 叹息样呼吸 潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 正常值：96100%,低氧血症,轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度：6.5mmol/L） 对抗心律失
10、常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用,血小板,低于5010 9/L：会有出血危险 低于2010 9/L：出血危险加大 低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,主要内容,早期识别危重病人 评估内容 危重病人安全管理,危重病人安全管理,病人安全管理是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为，是医疗服务的基本指导思想。,尽可能减少 不能发生、不允许发生的,最重要的是，不要伤害病人 无损于患者为先护理安全管理：十项内容,等级医院患者十大安全目标,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（护理不良）事件。 目标十：鼓励患者参与医疗安全,一、预防CVC引发的CRBSI 二、提高患者管道安全 三、提高转运安全性 四、提高护士执行抬高床头30度的依从性 五、保证危重病人约束安全,
