何娅妮-ckd基础上aki诊断治疗

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1、CKD基础上AKI的诊断与治疗第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院何娅妮何娅妮 林利容林利容CKD进展中的急性肾功能损害短期内肾功能异常CKD快速进展CKD患者CKD-AKI 未知CKD非肾病患者01020304050No DM or CKDDM no CKD CKD no DM CKD 36(7): 10511055CKD患者131例住院患者药物相关AKI回顾性分析AKI袢利尿剂抗生素 (22/39)ACEI/ARB, NSAIDs（11/39）对比剂(6/39)联用药物多药联用增加CKD-AKI风险131例住院患者利尿剂相关AKI回顾性分析药物剂量与CKD-AKI直接关联利尿剂引发AK

2、I与剂量有关Ren Fail, 2014; 36(7): 10511055降压药物双重RAS阻断剂增加CKD-AKI风险A-on-C RF : sudden deterioration in renal function small kidneys history of CKD(%)809 UK patients with ARF Aetiological factors contributing to ARFNephrol Dial Transplant (2007) 22: 25132519A prospective national study of acute renal failur

3、e treated with RRT: incidence, aetiology and outcomesICU患者CKD-AKI 预防重点：脓毒血症、低血容量010203040sepsisHypovolaemiahypotensionPost-surgicalNephrotoxins and drug Myocardial infarction35.420.118.713.914.47.7ICU pts1.是否CKD-AKI？2.如何防治？3.是否可能逆转？CKD进展中的急性肾功能损害451umol/L623umol/L1025umol/L2015年3月28日2015年5月22日2015年6

4、月10日ScrCKD4期 高尿酸血症事件CKD5期 尿路感染432umol/L女性，67岁，CKD4b患者，高血压病史13年。CKD-AKI典型病例别嘌呤醇药疹2015年6月4日第一次住院腹泻 低血压CKD5d期 急性肠炎三代头孢药疹首次就诊第二次入院三代头孢CKD-AKICKD-AKI0500100015002000250024小时尿量（ml）050010001500Scr（umol/L）121212CKD-AKI ?肾功能变化特点CKD证据/病史形态、组织学特点诱因/危险因素CKD-AKI诊断要点肾功能损害后证CKD重症CKDCKD患者肾功能突然变化CKD-AKI从病史特点入手初步判断LN

5、、恶性高血压、新月体 性肾炎、血管炎、TMA等AKI诱因/危险因素尿蛋白水平肾脏形态大小？IgAN Lee氏V级+药物相关AKI从组织学特征寻找CKD-AKI的确诊依据MN+药物相关AKIDN+对比剂肾病CKD: 肾小球病变、肾间质损害特征AKI: 肾小管上皮细胞空泡样变，坏死，脱落，基底膜裸露；肾间质水肿、嗜酸性细胞浸润。同时具有CKD/AKI的病理特征NSAIDs药物相关的AKI生物毒素相关的AKIAKI从组织学特征寻找CKD-AKI鉴别诊断依据新月体肾炎溶血尿毒症综合征SLE相关性TMAANCA相关系统性血管炎以AKI为特点的重症CKD从组织学特征寻找CKD-AKI鉴别诊断依据多发性骨髓

6、瘤肾损害“无CKD”病史患者，以浮肿、尿检和肾功能异常就诊。B超肾脏大小正常，轻度贫血。初诊疑似急性肾损伤。肾活检表现肾小管间质损害典型多发性骨髓瘤肾损害以AKI为临床特点的继发性CKD从组织学特征寻找CKD-AKI鉴别诊断依据CKD-AKI鉴别诊断要点CKD病史 /证据诱因临床表现肾脏形态实验室检查肾脏病理改变AKI无有少量蛋白尿，NS少见， 白细胞尿、血尿。肾功能 由正常转为功能损害形态、体积正常/ 增大常无贫血肾小球无明显异常 肾小管上皮细胞坏死、脱落， 空泡变性。肾间质水肿、炎细 胞及嗜酸性细胞浸润AKI-CKD有有中-大量蛋白尿。肾功能 损害短期加重皮质回声增强， 形态正常/缩小可伴

7、中度贫血肾小球病理改变 急性肾小管间质病变重症CKD有/无不确定中-大量蛋白尿、血尿多 见。肾功能快速降低，相 应的系统性损害表现体积增大或正常， 回声增强程度不同的贫血、 免疫学指标异常、 特征性免疫学标志肾小球、血管的特征性损害， 坏死性病变、肾间质严重损害 或特征性改变 特染和超微病理特征1.是否CKD-AKI？2.如何防治？3.是否可能逆转？CKD进展中的急性肾功能损害CKD-AKI的防与治预防第一合理治疗CKD-AKI：预防为先1. 重点预防高危人群eGFR60ml/min1.73m2 CKD患者eGFR80ml/min1.73m2 CKD合并DM，CKD合并HTP老龄65岁2. 避

8、免/减少医源性AKI诱因的暴露，合理用药3. 无法避免，采取暴露前预处理，事后积极干预CKD-AKI防治核心：依据肾功能和疾病特点合理施治优先治疗肾功能 损害的患者分析基本情况 和临床资料， 包括肾脏病史公式计算eGFR， 基于年龄、体重、 民族、合并症评估 患者尿肌酐清除率 和GFR根据药物的药动学特性、 患者容量和eGFR选择 适当的药物剂量 监控药物反应和毒性的 相关参数 可以监测药物水平，并 基于药物反应和患者情 况的变化调整药物剂量糖尿病肾病+对比剂肾损害CKD患者对比剂暴露的预处理发生率CKD患者25%普通人群12%高危因素（KDIGO）eGFR 45 mL/min糖尿病老年心血管

9、病有CIN的危险因 素的患者有替代方式无替代方式不造影造影，严格 注意事项造影前24h停用肾毒性药物充分水化限制对比剂剂量2ml/kg，并选择等渗试剂对比剂总量在诊断性造影中应小于30ml，在介入治疗中应小于100ml监测肾功5次/天CKD患者对比剂暴露的预处理1. 祛除诱因停用可疑药物，调整治疗方案 2. 处理合并症，维持内环境稳定感染、心衰、低容量等3. 慎用利尿剂、多巴胺、利钠肽等药物避免肾毒性药物特别是抗生素 4. 肾脏替代CKD-AKI的治疗参照KDIGO指南关于AKI的处理原则020040060080010001200Scr（umol/L）050010001500200025002

10、4小时尿量（ml）CKD-AKICKD-AKI1212停用AKI关联药物激素治疗换用抗生素、扩容激素治疗肾脏替代12CKD-AKI典型病例Seminars in DialysisVol 26, No 6 2013 pp. 675681CKD-AKI肾脏替代时机选择肾脏替代治疗时机的判定参数血清水平：尿素氮、肌酐尿量入ICU/住院和进行RRT的间隔时间AKI生化指标检测和进行RRT的间隔天数AKI的严重程度：AKIN/RIFLE分级预后评分衰竭器官的数量CKD-AKI肾脏替代时机需求能力举例处理意见高正常高代谢状态 高营养负荷 中毒如果可能，降低需求； 密切监控肾脏替代治疗高低AKI导致GFR降

11、低肾脏替代治疗； 如果可能，降低需求正常低CKD 低代谢AKI如果有必要行肾脏替代 治疗维持机体稳定低低营养不良和消瘦性 CKD评估营养状态； 如果必要可以增加肾脏 替代治疗根据肾脏排泄能力是否匹配机体需求，适时选择肾脏替代Seminars in DialysisVol 26, No 6 2013 pp. 6756811.是否CKD-AKI？2.如何防治？3.是否可能逆转？CKD进展中的急性肾功能损害Rates and factors adjusted hazard ratio for outcomes in patients with prior CKDKidney Internationa

12、l (2011) 80, 12221230Acute-on-chronic kidney injury at hospital discharge is associated with long-term dialysis and mortality台湾多中心观察性研究，大手术后出院存活患者9425例CKD-AKI预后CKD-AKI预后部分-完全恢复72.3%未恢复27.7%长期透析30.3%AKI后肾功能恢复的评价方法评价时间：出院时AKI后3月指标：血清肌酐 eGFR透析持续时间：90天（3月）出院时eGFR与CKD-AKI预后肾功能完全恢复 30.7%部分恢复60.4%需要依赖透析的患者

13、占5.3%出院时eGFR60ml/min/1.73m2BMC Nephrology 2012, 13:51非ICU患者出院30天eGFR30增加ESRD和死亡风险Clin J Am Soc Nephrol 4: 891898, 2009住院期间死亡进展为ESRD出院30天死亡进展为ESRD CKD-AKI 25.6% AKI 1.0% ESRD发生率（4.62 年访视） CKD-AKI 17.8 /100 person yearsAKI 0.15 /100 person years 长期透析 CKD-AKI 22.4/ 100 person-years AKI 0.17 /100 person

14、-years 台湾前瞻性队列研究 术后ICU住院患者 (n= 9425) 住院期间接受透析对预后的影响1050例中国CKD-AKI患者回顾分析糖尿病eGFR60ml/min/1.73m2 入院心功能LVEF45%及NYHA 4级 收缩压160mmHg 利尿剂抵抗影响CKD-AKI转归的其他因素ESRD进展风险脑血管疾病入院时肾功能 RIFLE分级（I、F） 入院心功能LVEF45%及NYHA 4级 收缩压160mmHg 利尿剂抵抗 入院时空腹血糖7.0mmol/L全因死亡风险影响CKD-AKI转归的重要因素020040060080010001200Scr（umol/L）0500100015002000250024小时尿量（ml）CKD-AKICKD-AKI1212CKD-AKI典型病例女性，67岁，CKD4期，高血压2次AKI，eGFR倍增住院期间接受透析CKD-AKI：极高危？ESRD：高危3个月等待CKD-AKIRRTScr翻倍恢 复结 语1. 充分认识CKD-AKI的高风险和严重危害2. CKD-AKI高危因素：基线肾功能损害、危险因素暴露包括医源性、新发疾病/合并症等3. CKD-AKI诊断四要素：CKD病史、肾功能变化特点、诱因/危险因素暴露、形态和组织学特点4. CKD-AKI防治：预防为先，治疗主要针对AKI诱因、合并症及其并发症给予相应处理谢 谢 ！