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1、第五单元第五单元 肾系病证肾系病证水水 肿肿要点一要点一 水肿的概念水肿的概念水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。要点二要点二 水肿的病因病机水肿的病因病机（一）病因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。（二）病机基本病理变化肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。病位肺、脾、肾，关键在肾。病理因素风邪、水湿、疮毒、瘀血。由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水属实。多由外感风邪、疮毒、水湿而成。病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所
2、致。病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾阴水。阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧阳水的证候，而成本虚标实之证。水肿各证之间互有联系：阳水风水相搏证，若风去湿留转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证，由于体质差异湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳脾阳不振之证，甚者脾虚及肾肾阳虚衰之证。湿从热化湿热壅盛之证。湿热伤阴肝肾阴虚之证。肾阳虚衰，阳损及阴阴阳两虚之证。水肿各证，日久不退水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。水肿病因病机示意图要点三要点三 水肿的诊断与类证鉴别水肿的诊断与类证鉴别诊断依据诊断依据1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及
3、四肢全身。2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。要点三 水肿的诊断与类证鉴别类证鉴别1.水肿与鼓胀 二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。2.水肿阳水和阴水阳水病因多为风
4、邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。要点四要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.慢性肾小球肾炎（1）症状：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等，不同程度水肿，眼睑、面部、下肢多见水肿，活动后水肿明显。（2）体征：不同程度的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。眼睑、面部可
5、见水肿，活动后水肿明显。部分病人可伴有不同程度的高血压。（3）实验室及其他检查2.肾病综合征（1）症状：水肿，常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性明显水肿，而且与体位有明显相关。（2）体征：程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。（3）实验室及其他检查（二）鉴别1.慢性肾小球肾炎急性发作时与急性肾小球肾炎急性肾小球疾病的临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低，好发于儿童及青年。以溶血性链球菌感染后 13 周发病为多见，抗链球菌溶血素
6、0 抗体（ASO）滴度升高，血沉可增快。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。本病的预后大多良好。慢性肾小球肾炎急性发作虽起病急，但有慢性病史。2.原发肾病综合征与引起继发性肾病综合征的疾病引起继发性肾病综合征常见的有糖尿病肾病。糖尿病肾病出现大量蛋白尿，表现为肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对尚无视网膜病变且病程短于 10 年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者，应查血糖、糖化血红蛋白以及肾活检以明确病理诊断。要点五要点五 水肿的辨证论治水肿的辨证论治辨证要点辨证要点1.首辨阳水、阴水 2.次辨病变脏腑阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。
7、肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水、阴水亦可相互转化。2.次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。要点五要点五 水肿的辨证论治水肿的
8、辨证论治治疗原则治疗原则三条基本原则发汗、利尿、泻下逐水内经“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水祛邪为主，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法。阴水扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。要点五要点五 水肿的辨证论治水肿的辨证论治证治分类证治分类阳水 阴水1.风水相搏 5.脾阳虚衰2.湿毒浸淫 6.肾阳衰微3.水湿浸渍 7.瘀水互结4.湿热壅盛1.风水相搏证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风
9、寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。加减：1.若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。2.若风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结。3.若咳喘较甚，加杏仁、前胡，以降气定喘。4.见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水。5.若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。2.湿毒浸淫证候主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身
10、发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。加减：1.热毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒。2.湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。3.风盛瘙痒者，加白鲜皮、地肤子。4.血热而红肿，加丹皮、赤芍。5.大便不通，加大黄、芒硝。6.症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。3.水湿浸渍证候主症：起病缓慢，
11、病程较长，全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。加减：1.外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁宣肺平喘。2.面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。3.若湿困中焦，脘腹胀满，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。4.湿热壅盛证候主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。
12、治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。加减：1.腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。2.肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水。3.湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。5.脾阳虚衰证候主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。
13、代表方：实脾饮加减。白术 茯苓 大腹皮 厚朴 炮附子木瓜 大枣 草果仁 炙甘草 炮姜 生姜 木香常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。加减：1.气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气。2.若小便短少，加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。6.肾阳衰微证候主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤（金匮肾气丸+川牛膝、车
14、前子）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。加减：1.小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。2.面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，以温补肾阳为主，用右归丸 3.病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，表现为水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子4.肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢颤者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。5.病程缠绵，反复不愈，正气日衰。复感外邪，证
15、见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。7.瘀水互结 证候主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。加减：（1）全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川
16、椒目、泽兰以逐瘀泻肺。（2）见腰膝酸软，神疲乏力，为脾肾亏虚，合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。（3）对气阳虚者，配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。（4）久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。要点六要点六 西医相关疾病的西医治疗西医相关疾病的西医治疗（一）慢性肾炎1.饮食和一般治疗控制蛋白摄入量，以优质蛋白（牛奶、蛋、痩肉等）为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每日可予 1.0g/kg，过多摄入蛋白可加重肾小球硬化。对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动和限制钠盐。2.控制高血压和保护肾功能（二）肾病综合征1.一般治疗2.水肿的治疗3.抑制免疫与炎症反应4.降脂治疗5.抗凝治疗6.蛋白尿对症治疗要点七要点七 预防调护预防调护避免风邪外袭，应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通风；平时应避免冒雨涉水，以免湿邪外侵。注意调摄饮食。肿势重者应予无盐饮食，轻者予
