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1、第三单元第三单元 脾胃病证脾胃病证胃胃 痛痛【要点一要点一】胃痛的概念胃痛的概念胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。【要点二要点二】胃痛的病因病机胃痛的病因病机（一）病因病因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。（二）病机基本病机胃气阻滞，胃失和降，不通则痛不通则痛。病位胃，与肝、脾肝、脾的关系极为密切。病理因素气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病理变化比较复杂。1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5.脾胃气虚又可饮
2、食停滞，出现虚实夹杂证。【要点三要点三】胃痛的诊断与类证鉴别胃痛的诊断与类证鉴别诊断要点诊断要点1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。【要点三要点三】胃痛的诊断与类证鉴别胃痛的诊断与类证鉴别类证鉴别类证鉴别1.胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病
3、情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。2.胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。3.胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。【要点四要点四】西医相关疾病的诊断与鉴别西医相关疾病的诊断与鉴别1.急性胃炎（1）症状：上
4、腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。 （2）体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。（3）实验室及其他检查：幽门螺杆菌检查阳性。粪便隐血试验阳性。胃镜检查：发病后2448 小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。2.慢性胃炎（1）症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。（2）体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。（3）实验室及其他检查3.消化性溃疡（1）症状：周期性上腹部疼痛周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。（2）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发
5、梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。（3）实验室及其他检查（二）鉴别1.慢性胃炎与消化性溃疡2.功能性消化不良与消化性溃疡【要点五要点五】胃痛的辨证论治胃痛的辨证论治辨证要点辨证要点辨虚实寒热；辨在气在血辨虚实寒热；辨在气在血 实痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；热胃脘灼痛，喜冷恶热。虚实疼痛日久，反复发作暴痛痛势绵绵痛势剧烈喜按，脉虚拒按，脉盛得食痛减食后痛甚劳倦加重，休息减轻痛而位置不移，痛无休止年高久病壮年新病攻而痛甚补而痛剧寒热外受寒凉或过食生冷发病或加重绞痛灼痛、痛势急迫得温熨或饮热汤则痛减得冷饮或冷熨而痛减口淡不渴或渴饮而不欲
6、咽口干渴或口苦初病在气，久病在血。初病在气，久病在血。在气有气滞、气虚之分。气滞胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。在血疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。气滞、气虚血瘀胀痛或涉及两胁疼痛与情志因素显著相关隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力针刺、刀割舌质紫暗或有瘀斑伴有嗳气伴有吐血黑便游走不定、攻冲作痛痛处固定，扪之有积块初病在气久病入血胃肝脾初发反复发作久病外感、饮食引起情志不遂有关劳倦则重，休息则轻胀痛、闷痛、绞痛，痛无休止胃脘胀痛，连及胁肋隐痛，饥时为甚，进食可缓嗳气，大便不爽喜太息面色萎黄，疲乏
7、无力，脉滑脉弦脉缓【要点五要点五】胃痛的辨证论治胃痛的辨证论治治疗原则治疗原则基本原则基本原则理气和胃（通降）止痛理气和胃（通降）止痛审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、清肝、除湿、祛暑、理气、养阴、益气、温阳等，总以开其郁滞、调其升降为目的，这样才能把握住“胃以通为补胃以通为补“的灵魂，灵活应用“通”法。适当+辛香理气之品1.1.寒邪客胃证寒邪客胃证证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏
8、散合良附丸加减。常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香等。加减：1.兼见恶寒、身热等风寒表证加苏叶、藿香等以疏散风寒；2.兼见胸脘痞闷胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；3.寒邪郁久化热，寒热错杂用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。2.2.饮食伤胃证饮食伤胃证证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻
9、塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等。加减：1.脘腹胀甚加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸枳实导滞丸（大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻）以通腑行气；3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。3.3.肝气犯胃证肝气犯胃证证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻
10、滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减（四逆散+川芎、香附、陈皮）常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。加减：1.如胃痛较甚加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。4.4.湿热中阻证湿热中阻证证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代
11、表方：清中汤加减。香附 陈皮 黑山栀 金铃子 延胡索 炙甘草 黄连医学心悟常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。加减：1.湿偏重湿偏重加苍术、藿香燥湿醒脾；2.热偏重热偏重加蒲公英、黄芩清胃泄热；3.气滞腹胀者气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；4.纳呆食少者纳呆食少者加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。6.6.胃阴亏耗证胃阴亏耗证证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归
12、、川楝子、芍药、甘草。加减：1.胃脘灼痛、嘈杂泛酸加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘胀痛较剧，兼有气滞加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；3.阴虚胃热加石斛、知母、黄连养阴清胃。5.5.瘀血停胃证瘀血停胃证证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。加减：1.胃痛甚加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行
13、气止痛之功；2.四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血加党参、黄芪等以益气活血；3.若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养加生地、麦冬以滋阴润燥。7.7.脾胃虚寒证脾胃虚寒证证候主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。（黄芪+小建中汤）小建中汤桂枝 芍药 生姜 甘草 大枣 饴糖常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。加减：1
14、.泛吐清水较多加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；2.泛酸去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷加理中丸理中丸以温中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸软附子理中汤附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5.无泛吐清水，无手足不温改用香砂六君香砂六君子汤子汤健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。【要点六要点六】西医相关疾病的西医治疗西医相关疾病的西医治疗（一）急性胃炎首先应立即祛除病因，停用非留体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。（二）慢性胃炎1.一般措施2.抗菌治疗3.保护胃黏膜
15、4.对症处理（三）消化性溃疡1.一般治疗适当休息，合理饮食，注意调节情绪。2.根除幽门螺杆菌（Hp）3.抑制胃酸分泌4.保护胃黏膜5.非留体类抗炎药相关溃疡的治疗6.外科治疗【要点七要点七】胃痛的预防调护胃痛的预防调护了解【A2 型题】患者胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治方应首选A.血府逐瘀汤 B.桃红四物汤 C.桃仁红花煎 D.芍药甘草汤 E.失笑散合丹参饮正确答案E痞痞 满满【要点一要点一】痞满的概念痞满的概念 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等
16、。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。【要点二要点二】痞满的病因病机痞满的病因病机（一）病因感受外邪、内伤饮食、情志失调等。（二）病机病机关键病机关键中焦气机不利，脾胃升降失职。中焦气机不利，脾胃升降失职。基本病位胃，与肝、脾关系密切。病理性质虚实两端。实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）。痞满常与中虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。【要点三要点三】痞满的诊断与类证鉴别痞满的诊断与类证鉴别诊断要点诊断要点1.以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。【要点三要点三】痞满的诊断与类证鉴别痞满的诊断与类证鉴别
