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1、 一般护理常规 入入 院院 护护 理理1、病房护士接到入院通知后，根据病情准备床位及物品，对急诊及危重病人应根据病情做好相应的抢救准备。2、病房护士应与门诊护士做好交接工作，并主动热情接待病人，护送到指定床位。3、责任护士首先应做好自我介绍，并为病人及家属做入院介绍。(1)介绍主管医师及相关护理人员。(2)介绍住院规则及有关病室制度。(3)协助病人及家属熟悉病室环境及同室病人。4、建立病历、病人情况一览卡小圆牌、床头卡，测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，做好相应记录。5、通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。6、主动了解病情及病人心理状态、生活习惯等，并在 24 小时内完成入院评估，进行相
2、关健康教育。7、入院后每日测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压 3 次，连续测 3 日，正常者改为每日 1次，如果发生病情变化应随时监测生命体征。每日询问并记录大便次数，每周测量并记录体重、血压 1 次。8、重症病人建立重症记录单，密切观察病情并详细记录。9、入院后遵医嘱及时留取各种化验标本，协助病人做好各项检查。出院护理出院护理1、护士根据出院医嘱预先通知病人及家属做好出院准备工作。2、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，实施个体化的出院指导，告之注意事项，征求病人意见，填写相关的调查表格。3、护理人员根据医嘱停止医院内对病人的治疗，注销各类卡片并整理病历。4、指导家属办理出院结帐手续
3、。5、护士接到出院结算清单后，协助病人整理物品，收回并清点医院物品，告之病人出院所带药物的服用方法等。送病人离开病区。6、清理、消毒床单位，如死亡病人或传染病人出院，根据病情进行终末期消毒处理。7、铺好备用床，准备迎接新病人。危重病人护理常规危重病人护理常规1. 危重病人安置到抢救室，以便于抢救。2. 绝对卧床休息，解决生活上的各种需要，做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。3. 严密观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察神志、瞳孔、血氧饱和度和24 小时出入水量；记录卧位和皮肤情况。4. 根据病情制定护理计划，观察用药效果和不良反应，按规定做好各项护理记录。5. 备好急救药品、器械和
4、用物，随时准备抢救。6. 根据病情做好基础护理，做好晨、晚间护理，保持患者衣被及床单位整洁、干燥；做好皮肤护理，协助翻身，预防压疮的发生；做好口腔、头发、五官护理，使患者舒适，预防感染；床旁加护栏，防止坠床。7. 各管道标志清楚，做好各管道的护理，认真记录各管道引流情况。8. 保持功能体位，防止足下垂或其他体位性神经损伤。9. 加强营养，鼓励患者进食，必要时鼻饲流食。10 认真做好心理护理和健康教育。11.持室内整洁，空气清新，温湿度适宜。12.做好消毒隔离工作，预防院内感染。 症状护理常规 高高 热热 护护 理理1、卧床休息。2、进食高热量半流质饮食。体温过高时应给予流质饮食，每日摄入总热量
5、为8.412.5MJ。3、高热病人应给予足够的水分。每日摄取量应在 3000ml 左右。4、发热者每 4 小时测量体温、脉搏、呼吸一次。5、体温在 39以上者给予头部冰袋，395以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温(取大椎、曲池、合谷、十宣等穴)。半小时后复测体温。6、体温骤降时应予以保温，及时测血压、脉搏、心率，做记录，同时报告医师。7、注意口腔卫生，每日给予口腔护理 3、次，口唇干燥时涂润滑剂。8、注意皮肤护理，预防压疮。大量出汗者，及时更换被单、内衣。并注意病人勿直接吹风，以防感冒。9、过高热出现谵妄、昏迷时加用床档，以防坠床。10、配合医师及时留出大小便，以做常规化验及
6、培养。休休 克克 护护 理理1、设专人护理，分秒必争进行抢救。2、去枕平卧（有呼吸困难、肺水肿时稍抬高头部）注意保暖。3、发病危通知。4、氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。5、抽血检查血型，按医嘱做好输液、输血准备，并准备生理盐水、代血浆，低分子右旋糖酐、5葡萄糖液、激素、抗生素、肝素等。6、准备物品，并协助医师安装中心静脉压监测装置。7、补充血容量，迅速建立静脉通道，选用套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量。根据血压情况按医嘱应用升压药物。血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的浓度和输液滴速，以防肺水肿。8、密切观察病情变化，准确地做好护理记录。9、严格记录出入量、
7、并记录每小肘尿量，尿量25mlh 说明血容量不足，30mlh 表示肾血流量已有好转。10、对心源性休克病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过 40 滴。11、对过敏性休克病人，应立即用氢化泼尼松或地塞米松假如 5葡萄糖液内静脉滴注，或 1：1000 肾上腺素皮下注射。12、急性中毒引起的休克病人应速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。13、对感染性休克病人，及时按医嘱用药有效剂量抗生素和激素治疗。昏昏 迷迷 护护 理理1、谵妄烦躁不安者应加床栏，以避免坠床。按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防止外伤，剪短病人指甲，以免抓伤；2、按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水
8、分。鼻饲每日 56 次，注意保持鼻饲管的清洁和通畅。3、给药片、药丸等需研碎或成粉剂。4、给予氧气吸入。5、昏迷病人平卧位，抬高床头 1030。头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。随时注意吸痰，保持呼吸道通畅。对舌根后坠者，可托起下颌或安放口咽管。6、保持病人皮肤清洁，每 2 小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。7、注意保暖，用热水袋时要避免烫伤。8、口腔护理，每天 24 次，预防口腔炎及腮腺炎，口唇干燥者涂润滑剂。9、如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖湿纱布。10、严格记录出入量，必要时做特别记录。11、按医嘱及时留取大小便标本做检查，以
9、助诊断。12、保持大便通畅。3 日无大便者报告医师，根据医嘱进行处理，必要时可进行灌肠。 13、密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等变化，及时做好记录。体温过高时给予物理降温。 14、昏迷伴有抽搐病人，上下颌臼齿应放置牙垫，以防舌被咬伤。惊惊 厥厥 护护 理理l、执行一般护理常规。2、保持病室安静、光线适宜。3、做好心理护理，减少诱发因素和刺激。4、惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。5、必要时用开口器、压舌板缠纱布垫于上、下磨牙间，防止舌咬伤。6、根据病情给予氧气吸入。7、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。8、根据医嘱及时给予镇静、扰惊厥药物。9、做好安全防护，
10、加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。10、昏迷病人执行昏迷护理常规。1l、依据原发病执行相应护理常规。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)护理护理按内科及本系统疾病的一般护理常规。【病情观察】1、观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。2、观察有无微循环障碍症状、皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3、观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起
11、头痛、昏迷等。4、观察有无黄疸溶血症状。5、观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P 试验等。6、观察原发性疾病的病情。【对症护理】1、出血的护理(1)按本系统疾病护理的出血护理常规。(2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。2、循环衰竭的护理(1)意识障碍者要执行安全保护措施。(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持
12、水、电解质平衡，维持血压。(5)做好各项基础护理，预防并发症。(6)严密观察病情变化，若有重要赃器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。【一般护理】1、按原发性疾病护理常规。2、卧床休息，保持病室环境安静靖洁。3、给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。4、正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。【健康指导】根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。气管插管护理气管插管护理1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度，听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。2、加强气道湿化，气管内每日滴如湿化液 200300ml，以保持呼吸道湿润，防止痰
13、液干燥结痂。3、插管后要经常给病人翻身、拍背、吸痰，确保呼吸道通畅。4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险。要对病人进行适当的约束或使用镇静药物。5、每日进行口腔护理二次。6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜；套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在 5ml 左右；气囊应 24小时放气一次，每次 510 分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。7、拔管前后的护理。对气管插管者，于拔管前充分湿化、叩背、吸痰并吸引鼻及口腔分泌物，而后放空套囊再充分吸引气道内分泌物，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出。应注意有
14、无声音嘶哑、有无呼吸困难、分泌物能否咳出等情况。气管切开护理气管切开护理1、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。24 小时内嘱病人少活动，以防脱管。2、流质或半流质饮食，进食时注意有无呛咳，如有呛咳立即停止进食。3、室内保持温度在 20左右，湿度在 75%80%，气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过 15 秒，加强气道湿化，超声雾化吸入每日 23 次，必要时 23 小时一次。5、套管周围的纱布，每日更换 l2 次，填塞伤口的磺碘纱条后 24 小时取出。6、吸痰盐水每 4 小时更换一次，吸引器液面不宜超过 23 满
15、，吸引瓶及管道每日消毒。7、气管切开处有缝合者，术后 57 天拆线。8、注意观察有无并发症，如：勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳止痛药，以免抑制咳嗽而使气管内分泌物不易咳出。9、脱管处理：多因固定套管系带太松，病人活动较大所致，脱管病人出现严重呼吸困难，或忽然有发声、啼哭声，此时此刻用弯血管钳将气管切口处撑开，更换气管套管重新置入。机械通气病人护理机械通气病人护理1、使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。2、应随时注意观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量等变化，井通过心电监护仪观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现异
16、常及时查找原因，并通知医师予以处理。3、每 4872 小时更换呼吸机回路及湿化器，及时添加无菌蒸馏水。4、保持呼吸道通畅，及时给病人翻身、拍背、吸痰。为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给纯氧气 l2 分钟。5、观察并预防机械通气并发症的发生，如肺部感染、肺不张、肺与纵隔的气压伤、通气不足和通气过度、氧中毒、循环障碍等。6、密切观察并及时纠正与人工气道有关的并发症，如导管阻塞或脱出、气囊滑脱或破裂及气管黏膜受压引起的缺血、坏死等。7、保持集水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。8、呼吸机用完后，各管道及湿化罐应认真清洗消毒，正确安装并检查其性能。如有损坏及时通知维修，确保使用。咯咯 血血 护护 理理1、执行一般护理常规。2、让病人绝对卧床休息，保持环境安静。3、做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。4、给予温凉易消化饮食。5、密切观察，记录咯血量、颜色。6、大咯血病人头偏向侧，防止误吸及窒息。7、密切观察窒息先兆，一旦发生窒息立即进行抢救，保持呼吸道通畅。8、大量咯血者
