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1、颅 脑 损 伤Craniocerebral Injury,天津医科大学总医院神经外科 朱 涛,一、概述,颅脑损伤发生率占全身各处损伤的1020%，仅次于四肢伤而居于第二位，但颅脑损伤的伤残率和死亡率高居首位。交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤和火器伤是导致颅脑损伤的四大常见原因。,(一) 颅脑损伤方式,1.直接损伤：暴力直接作用头部引起的损伤加速性损伤：头部静止外力加速损伤（着力伤）减速性损伤：头部运动减速损伤（着力伤、对冲伤）挤压性损伤：两个不同方向的外力头部颅骨变形损伤,2.间接损伤：暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤坠落伤：坠落时外力脊柱颅底和脑损伤挥鞭伤：外力躯干加速运
2、动头部摔鞭样动作延髓与脊髓损伤创伤性窒息伤：胸部挤压后压力上腔静脉上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。,(二) 颅脑损伤分类,为有效指导医疗实践，目前国际上采用格拉斯哥昏迷计分 (Glasgow coma scale，GCS)进行颅脑损伤的伤情分类。轻型： 13 15分， 昏迷20分钟 中型： 9 12分， 昏迷20分6小时重型： 3 8分 ， 昏迷6小时 Glasgow昏迷评分法运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分按吩咐动作 6 回答正确 5 自动睁眼 4定位反应 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3刺痛躲避 4 语无伦次 3 刺疼睁眼 2过屈反应 3 只能发音 2 不睁眼
3、1 伸展反应 2 不能言语 1 无反应 1,二、头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,三、颅骨骨折（skull fracture）,（一）颅盖骨骨折1.线型骨折：多见于颅盖部，诊断依靠X线或CT，单纯线型骨折无需处理。2.凹陷骨折：好发于额骨及顶骨，治疗应掌握其手术适应症。(1)凹陷性骨折的手术适应症：造成开放性颅脑损伤的凹陷骨折。 骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍或癫痫。凹陷深度超过1厘米。(2)凹陷性骨折的手术原则：不合并脑损伤的闭合性凹陷骨折应尽量行骨折片复位术。位于大静脉窦处的凹陷性骨折一般不考虑手术。若必须手术，术前和术 中应做好处理大出血的准备。开放性骨折的碎骨片应全部清除
4、，以防感染。,（二）颅底骨折(skull base fracture ),原因多为外力传导或颅盖部线型骨折延伸到颅底，临床表现包括三方面，诊断主要依靠临床表现，一般无需手术治疗。颅底骨折的临床表现主要包括迟发性淤血斑、脑脊液漏和颅神经损伤三组症候群。,颅前窝骨折 迟发性淤血斑(熊猫眼或眼镜征)，鼻漏，嗅神经损伤 按部位可分为 颅中窝骨折 脑脊液耳漏及鼻漏， 神经损伤颅后窝骨折乳突及枕下部皮下淤血，后组颅神经损伤,颅底骨折的处理：(1)颅底骨折不需特殊治疗，应着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏和颅神经损伤。(2)有脑脊液漏的颅底骨折均为开放性颅脑损伤，应给予抗生素和破伤风抗毒素。(3)漏口不可堵
5、塞，不可冲洗。(4)漏口多数12周闭合，若超过1月未闭可考虑漏口修补。(5)颅神经损伤一般疗效较差，手术或药物治疗效果均不满意。,四、脑损伤,（一）脑损伤分类 1按脑损伤发生的时间和机制分类(1)原发性脑损伤(primary brain injury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤。(2)继发性脑损伤(secodary brain injury)：指受伤一定时间之后由于颅内的病理生理变化而引起的脑损伤，包括颅内血肿、脑水肿和脑血管闭塞。 2按脑组织是否与外界沟通分类(1)开放性脑损伤, (2)闭合性脑损伤。,（二）脑损伤发生机制,1.
6、接触力(冲击伤）：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。2.惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。这种损伤既可发生在着力部位，也可发生在着力部位的对侧，即对冲伤。,（三）原发性脑损伤的病理类型,1.脑震荡(cerebral concussion )脑震荡是最轻的原发性脑损伤。脑震荡无脑组织的器质性改变，仅为脑组织的一过性功能障碍。主要症状是伤后立即出现短暂的意识障碍，可伴有逆行性遗忘。一般生命体征和神经系统检查无异常。脑脊液化验和
7、脑CT检查无阳性发现。无特殊治疗措施，主要是对症治疗。,2.脑挫裂伤(cerebral contusion)大多位于大脑的额叶和颞叶底部，主要形成机制是减速性损伤引起的对冲伤。肉眼可见脑组织挫伤和裂伤，伴有局灶性出血，较大者可形成血肿。24小时后继发脑水肿，37天达到高峰，2周后逐渐消退。大多有生命体征的改变和神经系统的阳性体征，严重者可有昏迷。脑脊液血性，颅内压增高，头CT可见脑组织呈混杂密度影，范围大者有占位效应。治疗措施主要是减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝的形成。,3.弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury) 发生机制：头部遭受加速性旋转外力作用而造成的以脑内神经轴
8、索肿胀断裂为主要特征的损伤，好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑和基底节等，诊断治疗困难，预后差。 临床表现：伤后立即昏迷，持续时间长；单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者双眼向受伤对侧和向下凝视。 诊断标准：伤后持续昏迷6h；CT显示胼胝体、脑干、内囊区和基底节、灰白质交界处多个点状、片状出血点； 颅内压正常，临床状况差；伤后持续植物状态；伤后弥漫性脑萎缩；尸检可见特征性病理改变 治疗原则：呼吸道通畅；过度换气、吸氧；低温；脱水、激素；巴比妥类；钙拮抗剂；手术治疗,4.原发性脑干损伤原发性脑干损伤分为原发性和继发性两类。目前一般认为脑震荡、弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤是同一疾
9、病的连续体，三者唯程度不同而已。持久的昏迷、瞳孔的改变、无颅内压增高和头颅CT的明显异常是原发性脑干损伤的诊断要点。治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使病人早日苏醒。5.下丘脑损伤自主神经系统的皮质下中枢，与机体的内脏活动、代谢、内分泌、体温、意识和睡眠有关。多伴有其他脑挫裂伤、颅底骨折。病理：局灶性出血、水肿，垂体、垂体柄出血、坏死。,五、颅内血肿 (intracranial hematoma),按部位分类可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。按颅内血肿症状出现的时间可分为急性血肿（72小时以内）、亚急性血肿（4日3周）、慢性血肿（超过3周）。,1.硬脑膜外血肿(epid
10、ural hematoma),发生机制硬脑膜外血肿的形成与颅骨的损伤有密切的关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血而形成血肿。颅盖部的硬脑膜与颅骨附着不紧密，易于分离，而颅底硬脑膜与颅骨附着紧密，难以分离，因此，硬脑膜外血肿一般位于颅盖部。脑膜中动脉管径粗，血流量大，多位于颅骨骨管或骨沟内，因此颅骨发生骨折时极易被撕裂出血，因此硬膜外血肿最常见于颞部、额顶部及颞顶部。,临床表现 a. 意识障碍 ：典型的意识障碍表现为“昏迷中间清醒再昏迷”三个阶段，首次昏迷的原因是较轻的原发性脑损伤，再昏迷的原因是继发的血肿而引起的脑疝。b.颅高压表现：主要表现为
11、头痛、呕吐以及生命体征的改变（血压升高，呼吸、心率变慢）。c. 瞳孔的改变 ：早期患侧瞳孔缩小，随后变大，晚期双侧散大。d.神经系统体征：如锥体束征。,影像学特点头X线可有颞骨骨折；头CT可发现在颅骨内板与硬膜之间有一双凸镜形（biconvex）高密度影，可有脑室受压，中线移位情况。,诊断要点有明确的头部外伤史，尤其是直接暴力引起的冲击伤。局部头皮可见伤痕，颅骨X线摄片可见骨折线。有颅内压增高的症状和体征。有急性脑疝的表现，尤其是意识和瞳孔的表现。头颅CT扫描符合急性硬脑膜外血肿的表现治疗原则急性硬脑膜外血肿病人的预后基本完全决定于治疗措施是否及时和正确，是各型脑损伤中为数不多的可以完全痊愈的
12、一种类型。手术治疗的适应症：a.已发生脑疝者；b.幕上血肿大于30ml，幕下血肿大于10ml时极有可能引起脑疝者；c.血肿量虽不大但是合并有较严重的原发性脑损伤者。,2.硬脑膜下血肿(subdural hematoma),急性硬脑膜下血肿 发生机制：出血来源主要为脑皮质血管。 根据是否伴有脑挫裂伤分： 复合性血肿：大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。 单纯性血肿：桥静脉、静脉窦撕裂所致，不伴有脑挫裂伤。显示正常颅脑桥静脉结构,临床表现：多数伴有脑挫裂伤及继发的脑水肿存在，病情较重。意识障碍：若脑挫裂伤较重或血肿形成较快，表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。若脑挫
13、裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期。不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜下血肿，表现与硬膜外血肿相似，有典型的中间清醒期；颅内压增高；瞳孔改变；神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关，以后出现的与颅内血肿压迫有关。,影像学特点头CT可见颅骨内板与脑表面之间出现新月形（crescent）的高密度影，多伴有脑挫裂伤。,慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma),好发于老年人，仅有轻微的头部外伤史或无头部外伤史。发生机制老年人脑萎缩，硬脑膜下腔较大，汇入静脉窦的桥静脉被牵张，加之血管硬化，脑组织的轻微活动既可撕裂桥静脉而引起出血。在硬脑膜和蛛网膜间形成完整的包膜。
14、血肿包膜的新生毛细血管不断出血，加上渗透作用，使血肿不断增大。临床表现：为缓慢的颅内压增高的症状以及局部脑组织受压迫的症状。,影像特点头CT表现为颅骨内板下方新月形影，可为高密度、等密度或低密度，有时呈混杂密度，根据不同时期血肿演变而异。,3.脑实质内血肿(intracerebral hematoma),可以单独发生，但多数伴有脑挫裂伤或硬膜下血肿，病情较重，预后差。,六、开放性脑损伤,1.根据致伤原因，可分为非火器伤和火器伤，前者较常见。2.由于脑脊液和坏死脑组织从伤口溢出，因此在一定程度上缓解了颅内压的增高。3.由于所受的冲击力较大，局部脑组织的损伤较严重，因此神经功能障碍较严重，癫痫的发生率也高。4.由于常有异物侵入，感染的发生率增高。5.所有的开放性脑损伤都应手术治疗，主要目的在于颅脑清创,防止感染的发生。,七、颅脑损伤的并发症,1. 脑脊液鼻漏和耳漏由于颅底硬脑膜与颅骨粘连紧密，颅底骨折时往往同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，CSF通过鼻窦、岩骨的内耳，经鼻、耳流出。临床上常见的部位：额窦、筛窦或蝶窦骨折。2. 视神经损伤发生机制：主要为前额部受伤，致颅前窝、或颅中窝骨折。蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，挫伤、撕裂、压迫、切断视神经受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急性扭转，视神经前端撕伤。视神经供应血管受损、水肿导致继发性损害。,
