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1、儿科学,2,儿童支气管哮喘,Bronchial asthma,3,4,教学大纲,熟悉儿童支气管哮喘的发病机理 掌握儿童支气管哮喘的临床表现 掌握儿童支气管哮喘的诊断依据 掌握儿童支气管哮喘的治疗原则,5,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,6,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,7,G IN A,lobal itiative for sthma 全球哮喘防治创议 ,李昌崇,张维溪.对全球哮喘防治的
2、创议2002年版与1995年版在哮喘定义、 诊断和管理上异同点的解析.中华儿科杂志,2003,41（9）：709-711 李昌崇,张维溪.5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.中国医学论坛报，2009年9月24日,8,是一种慢性气道炎症 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与 慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,哮喘的定义,9,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,10,哮喘的流行病学,
3、014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%； 首次发病：80%5岁,50%1月； 无感染征象或长期抗生素无效； 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）； 辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,41,急性发作期（exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission)：症 状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预计值，维持周以上）。,临 床 分 期,42,控制水平的分级,43,哮喘发作在合理应用常规缓
4、解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,44,鉴别诊断(differential diagnosis),毛细支气管炎 肺结核 气道异物 支气管狭窄或软化 心源性哮喘 纵隔疾病 咽喉部疾病,45,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,46,治疗目标（goal of treatment）,最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受限,避免药物不良反应防止因哮喘而
5、死亡,47,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健,48,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素,长期预防药物,49,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种： 丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟 丁地去炎松普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松辅舒酮,口服用药 泼尼松(强的松) 静脉用药 琥珀酸氢化可地松或氢化可地松 甲基氢化泼尼松(甲基强
6、的松龙) 地塞米松,50,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药溴化异丙托品 其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定,51,急性发作期治疗,1 2受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素3 抗胆碱能药物4 短效茶碱,52,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗,53,53,5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用 SABA,哮
7、喘防治教育、环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种： 低剂量ICS LTRA,选用下列一种： 低剂量ICS+吸入型LABA 中高剂量ICS 低剂量ICS+LTRA,选用下列一种： 中高剂量ICS+LABA 中高剂量ICS+LTRA或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱,选用下列一种： 中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最小剂量糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱，12岁可加抗IgE治疗,54,54,5岁以下儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用SABA
8、,哮喘防治教育、 环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种： 低剂量ICS LTRA,选用下列一种： 中等剂量ICS 低剂量ICS+LTRA,选用下列一种： 中高剂量ICS+LTRA 中高剂量ICS+缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱,选用下列一种： 高剂量ICS +LTRA+口服最小剂量糖皮质激素 高剂量ICS联合LABA+口服最小剂量糖皮质激素,55,1.吸入型糖皮质激素（ICS）,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收 安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/201/3 方便：比注射、口服方便,56,全身 循环,全
9、身性 副作用,全身生 物活性,8090%咽下,10 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,57,各种吸入装置示意图,58,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,59,2.白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特,60,3.缓释茶碱,协助ICS抗炎 每日分12次服用,61,4.长效2受体激动剂,药物包括：福莫特罗沙美特罗帮布特罗丙卡特罗,62,5.肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠预防运动及其他刺激诱发的哮喘效果较好副作用小,63,6.全身性糖皮质激素,适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用,
