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1、崩 漏,病例分析(一),赵某，女，46岁，已婚， 患者月经紊乱1年，2个月前月经来潮后至今淋漓不止，时而量多如注，时而量少淋漓，色淡质稀， 腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦暗。 检查：舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。,病例分析（二）,董某，女，15岁，学生 该患者半年前月经初潮，规律行经2次，后又有三个月未行经，一个月前开始淋漓下血不止至今，色淡质稀，面色淡黄，神疲体倦，气短懒言，四肢不温。 检查：舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。,问 题,上两个病例在症状上有什么特点？ 与我们学过的其他月经病有何不同，如何进行鉴别？ 这两个病例为何病何证？ 以上两位患者生理阶段有何特点？,不同年龄患者的检查（包
2、括妇科检查、实验室检查、其他检查）应如何进行（相同还是不同）如何侧重？ 你如何理解“治崩三法”？ 西医学的什么病可以参照“崩漏”来治疗，中西医在治疗本病上各有何特点和长处？,通过同学们对病例和问题的讨论与回答，使我们对“崩漏”这个疾病有了初步的了解与认识，下面我们来共同回答一下这几个问题，并通过问题来系统学习这个中医治疗有独特和良好疗效的疾病崩漏,症状特点：这两个病例都表现为无周期性的阴道不规则出血，无正常的月经周期、经期，出血的量、色、质也与正常月经不同，同时伴有其他全身症状。无周期性的阴道不规则出血“崩漏”的辨证要点,体征特点：无腹痛、腹部包块等器质性改变。 排除生殖器炎症和某些生殖器肿瘤
3、引起的不规则阴道出血。,此病的临床表现不同于我们学过的其他月经病，在月经周期、经期上都不正常，应与月经先期、月经过多伴经期延长、月经先后无定期、经间期出血这些月经病相鉴别。,鉴 别,周期 经期 血量崩漏 不正常 不正常 或量多如崩 或量少淋漓月经先期 提前12周 正常 正常 月经过多 正常 正常 多经期延长 正常 延长 正常月经先后无定期 时而提前 正常 正常时而拖后 经间期出血 正常月经周 正常 少期的第12-16天,崩漏与胎漏、异位妊娠、堕胎小产鉴别根据实验室检查（尿妊娠试验）和超声 崩漏与外阴、阴道外伤出血鉴别根据病史、视诊出血部位不同 崩漏与内科血证鉴别根据有无内科疾病及实验室检查等,
4、通过临床表现与鉴别诊断我们明确崩漏的概念：妇女不在行经期间，阴道突然大量出 血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”,阴道突然大量出血，称为“崩中” 阴道淋漓下血不断，称为“漏下” 若经期延长达2周以上，称为“经崩”或“经漏” 突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。两者虽出血情况不同，但发病机理一样，而且在疾病的发展过程中可以相互转化 本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血,崩漏的诊断,病史：注意月经史、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病史，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎史（有助于与炎症和肿瘤引起的不规则出血相鉴别） 症状：月经周期紊乱，出血
5、时间长短不定，血量时多时少,检查,妇查：功血患者无明显器质性病变。 实验室检查： 卵巢功能测定：性腺激素测定基础体温测定,基础体温,其他检查： 盆腔超声 宫颈刮片（排除宫颈病变引起的出血） 子宫内膜活组织检查,月经周期子宫内膜的变化,不同年龄阶段患者的检查应有所侧重，区别对待。 青春期：注重激素水平的测定 育龄期：注意与妊娠相关疾病的鉴别 围绝经期：注意首先排除器质性病变引起的不规则出血,一般情况特点：多发生在“天癸新至”和“天癸将绝”这些特殊生理时期,天癸新至,天癸将绝,功能尚不成熟,功能逐渐衰竭,天癸不能正常发挥其对冲任、胞宫的作用,月经失调(崩漏),下丘脑、垂体、卵巢轴,病因病机,肾气不
6、足 肾阴虚损、阴虚内热 肾阳虚损、封藏失职 脾气损伤、中气下陷 血份有热、热伤冲任 瘀阻冲任、血不循经,冲任损伤，不能制约经血,辨证论治,崩漏以无周期性阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒热虚实。 治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。,塞流,塞流即是止血。崩漏以止血为当务之急，具体运用本法时，要注意崩与漏的区别，治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏天固涩，以免血止成瘀。,澄源,澄源 即是求因治本，针对引起崩漏的具体原因，适用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等
7、法，使崩漏得到根本治疗。以上两法常同步进行。,复旧,复旧 即调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。崩漏后应调理脾胃，化生气血；经水出诸肾，肾气盛，才能月事以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经更为重要。复旧需兼澄源。,塞流,澄源,复旧,迅速止血,调整月经周期,恢复正常排卵,肾阳虚证（病例一）,主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。 治疗法则：温肾助阳，固冲止血 方药举例：大补元煎,人参、山药、杜仲补肾气以固命门 山茱萸、枸杞子补肾填精生血 当归、熟地养血益阴 甘草调和诸药 方歌：大补元煎参归
8、地，山山杜仲草,脾虚型（病例二）,主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱 治疗法则：健脾益气，固冲止血 方药举例：固冲汤医学衷中参西录,黄芪、白术健脾益气以摄血 龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任 山茱萸、白芍益肾养血、酸收止血 五倍子、棕榈碳涩血止血 茜草根活血止血、血止而不留瘀 方歌：固冲芪术龙牡蛸，茱茜五倍棕炭芍,肾阴虚证,主要证侯：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰痠膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红苔少，脉细数。 治疗法则：滋肾益阴，固冲止血 方药举例：左归丸去川
9、膝，加旱莲草、炒地榆 亦可用方：育阴汤,熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴填精血山药、菟丝子补肾阳益精气龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血方歌：左归熟地山山莵，枸杞牛膝龟与鹿,血热型,主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。 治疗法则：清热凉血，固冲止血 方药举例：清热固经汤简明中医妇科学,黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴 龟板、牡蛎育阴潜阳、固摄冲任 焦栀子、地榆清热凉血止血 藕节、棕炭涩血止血 甘草调和诸药 方歌：清热固经栀芩地，棕骨胶藕牡龟榆,血瘀型,主要证候：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按
10、，舌紫黯，或有瘀点，脉涩或弦涩有力。 治疗法则：活血祛瘀，固冲止血 方药举例：逐瘀止崩汤,没药、五灵脂活血祛瘀止痛 三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血 当归、川芎养血活血 阿胶、炒艾叶养血止血 乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血 方歌：逐瘀二丹三没灵，胶艾归芎龙牡贼,“崩漏”相当于现代医学的“功能失调性子宫出血”，在临床上属于常见病和疑难病，多发生于青春期和围绝经期，主要病因是下丘脑、垂体、卵巢轴调节功能失常，造成子宫内膜由于单一雌激素刺激而无孕酮拮抗引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血，子宫内膜常表现为不同程度的增生性变化，病程长，常迁延难愈，西医主要治疗方法是内分泌治疗（激素疗法）。,激素疗法,止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血应考虑有器质性病变存在。孕激素：雌激素：雄激素：联合用药：抗前列腺素药物：,调整月经周期,使用激素人为的控制血量是治疗中的一项过渡措施，其目的是一方面抑制患者本身的性腺轴使其能恢复正常月经的分泌调节，一方面直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落。雌、孕激素序贯疗法：雌、孕激素合并应用：后半周期疗法：,促进排卵,适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。氯米芬绒促性素尿促性素促性腺激素释放激素激动剂,
