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1、从ARMYDA系列研究看他汀多效性与PCI患者的获益,ACS患者的病理生理特点： 不稳定易损斑块,伴随活跃的炎症反应,内皮受损 炎症反应 氧化应激 易损斑块 ,RUSSELL ROSS. The New England Journal of Medicine. 1999;340;115,PCI改变了什么？,PCI无法改变什么？,ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808.,除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVU
2、S),患者(%),79% 的患者有 2个破损斑块,N=24,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂,PCI还无法改变什么？,残余风险,PCI术增加了什么？ 非心脏手术围手术期的心血管事件发生率,50,14,0,10,20,30,40,50,60,间隔30天,间隔为30天-3个月,围手术期MACEs(%),35,13,0,5,10,15,20,25,30,35,40,间隔30天,间隔为30天-3个月,裸金属支架(n=174),药物洗脱支架(n=376),Am J Cardiol 2009;104:1229 123
3、4,注：以上所有P值均0.001; 围手术期MACE包括：死亡、心肌梗死、支架血栓形成、重复血运重建,PCI手术还加重了什么？ 加重了炎症反应,前 24h 48h 7days,14,12,10,8,6,4,0,IL-6(pg/ml),3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.0,前 24h 48h 7days,CRP(mg/ml),58名PCI术患者，评估术后各炎症因子情况,Clin Chem Lab Med 2002;40:769774.,*与基线相比p0.05, *与基线相比p0.01,*与基线相比p0.05, *与基线相比p0.001,PCI术再增加了什么？ 加重了血管内皮损伤,Che
4、st 2007;132;1920-1926,*显示数据为平均值(SD),两组各阶段三种内皮标志物的变化,前与后15分钟相比 前与24小时相比 后15分钟与后24小时相比,不断尝试，力求最大程度提高患者PCI术后生存率和生存质量,改善PCI预后的尝试,他汀,AMYDA系列研究：揭示了PCI围术期强化他汀干预能降低术后心脏事件,PCI患者阿托伐他汀强化治疗 的获益机制何在？,他汀早期/快速获益机制假设：多效性？,Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制(早期/快速作用),血脂相关 (较慢/长期作用),内皮功能不全 /
5、激活,抑制,高凝/ 血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症/ 免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇 合成,斑块破裂/ 血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,他汀在PCI围手术期获益的机制之一,促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮，改善内皮功能，改善冠脉微循环,J Am Coll Cardiol 2009;54:000000,ARMYDA-EPCs：探索PCI围术期他汀治疗获益是否与加速内皮损伤修复有关,ARMYDA-EPCs： 大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs数量,Poster in ESC 2009 P3175,EPCs计数（%）,P=NS,P=0.004,P
6、=0.005,P=0.002,Vasa M, et al. Circulation. 2001;103:2885-2890.,ARMYDA-EPCs结果与以前研究结果一致,0,100,200,300,400,500,600,700,0,7,14,21,28,治疗天数,EPCs/mm2,n = 15,n = 13,n = 12,n = 14,n = 12,*P 0.05 vs. day 0,*,*,*,*,大剂量阿托伐他汀增加稳定型CAD患者的循环EPCs,稳定型心绞痛患者，N = 27 ，随机给予安慰剂或普伐他汀（单剂量40mg）。服药24小时时，乙酰胆碱介导的血管收缩显著减弱 。,Wassm
7、ann S, et al. Circ Res. 2003;93:e98-103.,他汀改善冠脉血管舒张功能,无CAD病史的患者，N=32 随机给予安慰剂 或 阿托伐他汀（单次剂量40mg） 经胸壁多普勒评估 LAD内径(基线和1小时),冠脉血流速度储备 (充血性/基础的峰舒张期血流）,P0.01,Hinoi T, et al. Am J Cardiol 2005,阿托伐他汀改善冠脉微血管舒张功能,他汀在PCI围手术期获益的机制之二,降低血管炎症反应 局部内皮 整体血管床,CRP水平与PCI术后30天死亡或MI显著相关,Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:
8、974-975.,ARMYDA-CAMs：探索PCI围术期他汀治疗获益是否与降低炎症反应有关,研究目的： 调查围手术期阿托伐他汀治疗的心肌保护作用是否与降低内皮炎症反应有关。,J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,ARMYDA-CAMs： 阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增强型MRI信号强度差值（SI）,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide)增强型MRI 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性
9、,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性,J Am Coll Cardiol 2009;53:00000,他汀在PCI围手术期获益的机制之三,抗血小板聚集、抗凝血,阿托伐他汀具有一定的抗栓作用,高胆固醇血症患者，N=30 随机给予饮食控制或阿托伐他汀(10 mg/d，治疗3天) Sanguigni V, et al. Circulation 2005,P0.01,43+15,45+12,46+15,32+6,血小板CD40L表达 (AU),2+1,2+1,2+1,1.4+0.4,
10、P0.05,凝血酶原片段 F1+2 (nM),安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,治疗前 治疗后,治疗前 治疗后,大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强,LDL-C降幅相同，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未降低,J Am Coll Cardiol 2007;49:103542,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀在PCI围手术期心脏保护的机制 -迅速出现的多效性,他汀 多效性,抗炎,抗栓,扩张冠脉微血管,改善内皮功能,1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Pos
11、ter in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 2005 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,（24小时以内）5,6,（3小时以内） 8,（3-24小时）3,（24小时以内）7,他汀在PCI围手术期获益的机制之四,减少CIN发生、增加手术成功、减少术后死亡,AMYDA-R
12、ENAL：前瞻性研究，评估PCI术前他汀治疗对造影剂肾病和远期预后的影响,准备行PCI的患者 N=434,PCI,他汀治疗组（n=260）,无他汀治疗组（n=174）,PCI术前测定血清肌酐,PCI术后24小时测定血清肌酐,造影剂肾病发生率,随访4年,终点：术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、MI、TVR）,Am J Cardiol 2008;101:279285,PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低,Am J Cardiol 2008;101:279285,造影剂肾病发生率,他汀治疗,无他汀治疗,随访4年，他汀治疗且无造影剂肾病的患者无主要心血管事件存活率显著提高,
13、Am J Cardiol 2008;101:279285,A.他汀治疗，无CIN,B.他汀治疗，有CIN,C.无他汀治疗，无CIN,D.无他汀治疗，有CIN,PCI术后随访时间（月）,无主要心血管事件存活率,无主要心血管事件存活率,术后关键的48小时,2009 PROVEIT-PCI亚组研究 为他汀多效性作用再添新证,Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,TVR,Non-TVR,OR:0.92，P=0.55,阿托伐他汀,普伐他汀,OR:0.74，p=0.015,16,12,8,4,0,11.4%,15.4%,8.0%,10.5%,2
14、0,2009 PROVEIT-PCI亚组研究： 他汀降低TVR事件不依赖于LDL-C和CRP降低,注：1.TVR=靶血管血运重建；2OR的计算是基于他汀治疗30天后对LDL-C和CRP水平进行校正的基础上进行,Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,2009 PROVEIT-PCI亚组： 他汀降低TVR事件与他汀多效性作用有关,他汀的多效性作用包括抗炎症、稳定斑块、改善内皮功能和一些研究中看到的无法用单纯LDL-C来解释的巨大获益。,Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,总结,炎症反应和内皮功能是影响预后重要因素PCI操作加重炎症和内皮损伤、近期MACE发生率高他汀多效性起效迅速，减少围手术期MI和MACE： 减轻炎症反应 改善内皮功能 改善冠状动脉微循环 减少CIN 抗栓、抗血小板作用 对所有PCI患者 术前 : 上游负荷他汀（80mg立普妥）治疗 术后1-2个月 : 下游强化他汀（40mg立普妥）治疗 术后至少两年: 延续强化他汀（40mg立普妥）治疗,
