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1、For Internal Training Purposes Only,冠心病基础知识,张丽华,1,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Onl
2、y,心脏: 胸腔中的位置,For Internal Training Purposes Only,上腔大静脉,左心房,二尖瓣 (僧帽瓣),三尖瓣,右心房,主动脉,左心室,肺动脉瓣,主动脉瓣,右心室,下腔静脉,心脏隔膜,心脏的主要结构,For Internal Training Purposes Only,体循环中的血液,静脉,右心房,右心室,肺动脉干,肺,肺静脉,左心房,左心室,主动脉,体循环,三尖瓣,肺动脉瓣,二尖瓣,主动脉瓣,心血管循环,= 静脉血 （缺氧血）,= 动脉血,For Internal Training Purposes Only,心动周期,心脏舒张期,心脏收缩期,For In
3、ternal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,8,冠状动脉,Guyton REFERENCE,For Internal Training Purposes Only,心室壁,For Internal Training Purposes Only,心肌灌注,For Internal Training Purposes Only,10,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,正常的冠状动脉,For Intern
4、al Training Purposes Only,12,http:/library.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH001.html. Accessed 3/16/09.,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Only,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome）是指冠状动脉内
5、不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱，包括不稳定心绞痛（UA) ，非ST段抬高心肌梗死 （NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死,For Internal Training Purposes Only,Circulation 2007,Eur Heart J 2007,急性冠脉综合征(ACS)流行病学,For Internal Training Purposes Only,冠心病发病率10年增加23倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势：北方南方,For Internal Training Purpos
6、es Only,急性冠状动脉综合征分类演变,80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和无Q波心肌梗死90年代以来: ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死以及“不稳定型心绞痛 ”,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,新的分类标准的优点,强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。 近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预 ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对
7、象不同,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Only,急性冠脉综合征 (ACS)病理生理,ACS这组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集，血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血,For Internal Training Purposes Only,急性冠脉综合征 (ACS),Van de Werf F. Throm Hae
8、most. 1997; 78(1):210-213.,SUDDEN DEATH,SUDDEN DEATH,不稳定性心绞痛,非ST 段抬高的心肌梗塞,ST段抬高的心肌梗塞,猝死,猝死,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,稳定 vs. 不稳定斑块,Source: Weissberg P. 2001,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂,血小板粘附,血小板活化,部分闭塞性动脉血栓 & 不稳定性心绞痛,微循环栓塞 & 非ST段抬高的心肌梗死,完全闭塞性
9、动脉血栓 & ST段抬高的心肌梗死,急性冠状动脉综合征的病理生理学,White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂,斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中 许多因素可以导致不稳定性斑块破裂,Shoulder region,Falk E. Circulation. 1992;86(6 Suppl):III30-42.,Healthwise, Inc.,For Internal Training Purposes Only,血栓形成,For
10、 Internal Training Purposes Only,斑块破裂后形成的血栓的结构,UA/NSTEMI: 部分闭塞性血栓（主要是血小板血栓）,斑块内血栓 （血小板血栓）,斑块内核,STEMI: 闭塞性血栓（血小板，红细胞，纤维蛋白),斑块内血栓 （血小板血栓）,斑块内核,猝死,White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂处纤维蛋白原与 GP IIb-IIIa受体结合进一步 桥联血小板,血小板,纤维蛋白原,斑块破裂,GP IIb-IIIa,NSTE ACS通常是
11、由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的,未被阻塞的部分,血栓,Artery wall,Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213 Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,NSTE ACS中的血栓,For Internal Training Purposes Only,STEMI中的血栓,斑块破裂处血小板聚集进一步稳定形成纤维蛋白网状结构,血小板,红细胞,纤维蛋白 网状结构,ST
12、EMI通常是由冠状动脉血管中 完全闭塞性的富含纤维蛋白的血 栓引发的,Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,For Internal Training Purposes Only,血小板,血液中最小的有形成分 1 L 血液中大概有 250,000个血小板 平均生命周期: 8-12 天 由致密颗粒组成，包括: 血清素 二磷酸腺苷 (ADP) 透明颗粒，包括: 纤维蛋白原
13、Von Willebrand 因子(vWf) 凝血因子 V,Colman RW, Clowes AW, George JN, et al. Overview of hemostasis. In: Hemostasis and Thrombosis. 4th ed. Colman RW et al., Eds. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2001: 3-16.,For Internal Training Purposes Only,血小板在病理性血栓形成中的作用,White HD. Am J Cardiol. 1997;80
14、 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,血小板粘附，活化和聚集,White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,凝血级联过程,共同路径,外部路径,内部路径,组织损伤,组织因子,For Internal Training Purposes Only,微循环栓塞的机理,微栓子从富含血小板的血栓中分离出来,移动到微脉管系统,降低心肌的血流量和氧气供给,Gibson CM, Schmig A. Circulation,2004;1
15、09:3096-3105,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Only,心肌缺血的疾病谱,急性冠状动脉综合征,血管中有血栓存在,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛 (UA),非ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的心肌梗死 (STEMI),猝死,Adapted from Cannon CP. Contemporary Diagnosis and M
16、anagement of Acute Coronary Syndromes. 2nd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care Co.; 2008.,37,For Internal Training Purposes Only,年龄 65, 3个冠心病 危险因素 （家族史，糖尿病，高血压，高胆固醇血症，吸烟）,ST段压低 0.5 mm,心肌酶升高,24h内有严重心绞痛,历史指标,临床指征,危险分值 = 以上分值的和 (0 - 7),冠心病史 (冠脉狭窄 50%),7天内服用过阿斯匹林,14天内心血管事件的发生率（%）*,Antman et al. JAMA 2000; 284: 835 - 842,1,1,1,1,1,1,1,UA/NSTEMI： TIMI 危险评分,分值,了解更多信息请登陆 www.timi.org,*准入标准:过去24小时有静息性心绞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶变化）的 UA或 NSTEMI病人,
