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1、化脓性脑膜炎,Purulent Meningitis,主要内容, 概念 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,概念,是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。 好发于婴幼儿和儿童，岁内占90%以上； 死亡率高(515%)；后遗症多（50%95%）。,（一）致病菌1. 主要人群中致病菌：脑膜炎双球菌；肺炎双球菌（肺炎链球菌）；流感嗜血杆菌。 三种菌占化脓性脑膜炎80%以上,一、病因学,- 病因学 -,2. 特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染。,- 病因学 -,（二）小儿
2、发病率高的原因：1免疫力低下： 以Ig为例,2. 屏障功能差：如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,- 病因学 -,(三）病原菌入侵途径 血源性（大多数）； 邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。,- 病因学、病理 -,二、病理与发病机理：（一）脑膜炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎,（二）并发症及后遗症病理学： 硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病理 -, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性，交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍, 病因学 病理与发病机理 临床表
3、现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 年龄越小，发病率越高。1岁以下占1/22/3。 3个月幼婴及新生儿表现不典型。,三、临床表现,- 临床表现 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,四、诊断 早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现。 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查：糖 蛋白 氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,- 诊断 -,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,（一）不同致病菌化脑的临
4、床鉴别： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 流感杆菌：3月3岁 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。,五鉴别诊断,（二）与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF。 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD。,- 鉴别诊断 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,六并发症及后遗症,（一）硬膜下积液： 正常婴儿2毫升或蛋白定量40mg%，可诊断硬膜下积液。重症者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见， 1岁后很少见。一般报告发生率10%，若常规穿刺
5、，可达50%或更多。 肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。,- 并发症及后遗症 -, 硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透照试验； （4）B超；（5）诊断性穿刺。,- 并发症及后遗症 -,颅骨透照试验,（二）脑室膜炎：, 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 脑室膜炎的诊断： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺。,(三）脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍。（四）各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等。,- 并发
6、症及后遗症 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,七治疗,（一）控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。,- 治疗 -,针对常见病原菌选药:首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）200mg/kg/day，日分4次。透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone）100mg/kg/day，日分12次。疗效特点同上。,- 治疗 -,（2）备选抗生素类：, 青霉
7、素+氯霉素：青霉素 3040万u/kg/day，日分34次。氯霉素 80100mg/kg/day，日分34次 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）50100mg/kg/day，日分3次。 价昂贵。 头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）50100mg/kg/day，日分3次。使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。,- 治疗 -,（3）疗程：脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌1014 天，流感杆菌710天。,2. 针对其它特殊病原菌选药(1) 金黄色葡萄球菌 选药： 新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠 （新青）；已氧奈青霉素钠（新青III）100mg/kg/da
8、y，日分34次。 万古霉素：5060mg/kg/day，日分4次。 疗程：单用或合用，3周。,- 治疗 -, 大肠杆菌 选药：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头胞噻 肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。 疗程：3周或更长。,B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G。 病原未明：按常见病原菌选药，疗程23周,- 治疗 -,（二）对症及支持治疗1. 保证热量及水分：水分供给：6080ml/kg/day。边补边脱原则。2. 颅压增高：20%甘露醇12g/kg/次，q.46.h可与皮质激素（地塞米松0.30.5mg/kg/day） 联合使用。,- 治疗 -,3. 硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml。每日或隔日反复穿刺。34周不愈者手术剥离包膜。4. 惊厥控制：安定、鲁米那等。,- 治疗 -,5. 其它： 脑室膜炎侧脑室穿刺注药（慎重）。 脑积水腹腔、胸腔分流装置。 癫痫抗癫痫药物。,复习要点 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌 化脓性脑膜炎的主要临床表现 3月以下幼婴儿化脑的表现特征 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择,Thank you for your attention,
