支气管哮喘的分级治疗肖祖华

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1、支气管哮喘的分级治疗,韶关市铁路医院内一科 肖祖华,哮喘,郑秀文,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。 我国2008年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2011年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,一、定义,支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)

2、参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8

3、,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF

4、,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-

5、1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,

6、ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA 介质释放调节,单核细

7、胞,哮喘炎症发展过程 Acute on chronic inflammation,哮喘病人,正常人,气道炎症,诊 断,诊断标准 分期 严重程度分级,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查: 发现过敏原,肺功能检查 FEV1 FVC PEFR 激发试验 支气管舒张试验 血气分析,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应

8、至少具备以下一项 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内或2周内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,如何选择肺功能检查项目,激发试验通气功能正常 舒张试验通气功能下降 PEF日变率以上二者均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘（未控制） 分期 急性发作期（重度） 严重程度分级,提问：我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何规定的：,A 急性发作期和非急性发作期

9、 B 急性发作期和缓解期 C 急性发作期、慢性持续期和临床缓解期 D 急性发作期、迁延期、缓解期,分 期 2011年中国支气管哮喘防治指南分期,急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic persistent）临床缓解期（clinical remission）。,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（

10、喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,确立缓解期概念的意义,树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”； “临床治愈”,分期的意义,在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握 即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案,提问： GINA和我国新修

11、订的支气管哮喘防治指南在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？,A 治疗前和治疗后 B 急性发作和非急性发作 C 急性发作和缓期期 D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时,病情严重程度分级 是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”,病情严重程度分级可分为： 治疗前分级 治疗期间分级 急性发作分级,理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,分级,1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。 2.控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于

12、指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级。 3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。,新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者,治疗前哮喘病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,治疗前严重程度分级,症状,夜间症

13、状,FEV1 or PEF,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,每日有症状，频繁出现,每天 发作时影响日常活动, 1次周 1次天, 1次周, 2 次月, 2次月, 60% 预计值 变异率 30%,60 - 80% 预计值 变异率 30%, 80% 预计值 变异率 20 - 30%, 80% 预计值 变异率 20%,分级中以最重一项为准,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,ACT评分对于哮喘治疗的意义,提问：如果哮喘患者在规范化分级治疗期间,原设立治疗级别为轻度持续,经过3个月治

14、疗后,目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续，实际上病情严重程度判断应为：,A 轻度持续 B 中度持续 C 重度持续 D 中重度持续,区别治疗前与规范化分级治疗期间 病情严重程度分级的意义,避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估 指导正确使用升降级治疗,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估 (n=4362),Liard, ERJ, 2000,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard, ERJ, 2000,临床哮喘严重度被低估的原因,未将用药情况考虑在内 许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低,治疗期间病情严重程度的分级,用药后的临床症

15、状和肺功能 一级 间歇发作白天症状1次/周夜间症状2次/月发作间歇，肺功能正常 二级 轻度持续白天症状1次/周但1次/日夜间症状2次/月但1次/周发作间歇肺功能正常 三级 中度持续每日有症状;夜间发作1次/周发作时影响活动和睡眠80%肺功能60%预计值 四级 重度持续每日有症状;夜间症状影响症状持续加重,日常功能60%预计值,目前治疗用药级别间歇发作用药 轻度持续用药 中度持续 实际严重程度分级间歇发作 轻度持续 中度持续轻度持续 中度持续 重度持续中度持续 重度持续 重度持续重度持续 重度持续 重度持续,经规范化治疗后分级,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,