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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）解读,目录,2016版指南更新要点 儿童哮喘的诊断、评估和治疗 哮喘急性发作的治疗及抗胆碱能药物应用,1.中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,修订哮喘诊断标准,2008版指南,2016版指南,调整年龄段划分标准,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,明确哮喘预测指数的地位,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,增加难治性哮喘章节,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-1
2、81.,推出儿童哮喘管理流程图,简化哮喘急性发作分级标准,2008版指南,2016版指南,1.中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,目录,2016版指南更新要点 儿童哮喘的诊断、评估和治疗 哮喘急性发作的治疗及抗胆碱能药物应用,哮喘的定义,支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-
3、181.,更新,儿童哮喘呼吸道症状特征,诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因 反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重 季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,新增,6岁儿童喘息表现分类（1）,按症状表现形式分 发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状 多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状 临床上这两种喘息表现形式可相
4、互转化,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,新增,6岁儿童喘息表现分类（2）,按病程演变趋势分 早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，喘息症状一般持续至学龄期 迟发性喘息哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归类，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨,儿童哮喘诊断标准（1）,反复喘息、咳嗽、气
5、促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,更新,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,儿童哮喘诊断标准（2）,临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸人速效2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g）后1
6、5 min FEV1增加12；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12 支气管激发试验阳性PEF日间变异率（连续监测2周）13,符合第14条或第4、5条者， 可诊断为哮喘。,更新,4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性,第14项为诊断基本条件。,更新,哮喘诊断和病情监测评估 相关检查,肺通气功能检测 过敏
7、状态检测 气道炎症指标检测 胸部影像学检查 支气管镜检查 哮喘临床评估工具,更新,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,哮喘临床评估工具,临床常用的哮喘评估工具： 哮喘控制测试（ACT） 儿童哮喘控制测试（C-ACT，适用于411岁儿童） 哮喘控制问卷（ACQ） 儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK） 应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,新增,儿童哮喘管理流程图,疾病评估,预干预或 间歇使用抗炎药物,适级（强化）使用 长期控制药,良好控制,评估控制状况,部分控制,未控制,升级治疗,强化升级治疗,停药观察
8、 定期随访,降级治疗直至最低维持剂量,13个月,控制改善,控制改善,未控制,3个月,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,新增,儿童哮喘的治疗目标,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,儿童哮喘的分期,急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重 慢性持续期：指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,儿童哮喘的分级,哮喘控制水平分级 对目前哮喘控制水平的评估
9、和未来危险因素评估 病情严重程度分级 依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级 哮喘急性发作严重度分级 根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,难治性哮喘的定义,难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,新增,难治性哮喘的诊断和评估,判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度 判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸人技术的掌握情况 判断是否存在相关或使哮喘加重的
10、危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等 其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断 反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应,对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重， 要根据上述情况仔细评估。,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,新增,儿童哮喘症状控制水平分级（6岁）,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,更新,儿童哮喘症状控制水平分级（6岁）,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,更新,病情严重程度分级,轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘 中度持续哮喘：使用第
11、3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。 重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。,哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。,更新,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,目录,2016版指南更新要点 儿童哮喘的诊断、评估和治疗 哮喘急性发作的治疗及抗胆碱能药物应用,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,儿童哮喘急性发作严重度分级（6岁）,更新,儿童哮喘急性发作严重度分级（6岁）,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,更新,儿童哮喘急性发作医院治疗流程图,中度和重度 氧疗 联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药
12、物 使用全身性糖皮质激素 静脉硫酸镁 静脉茶碱类药,初始治疗 氧疗使血氧饱和度0.94；雾化吸入速效2受体激动剂，1小时内每20分钟1次3次（可联合抗胆碱能药物/高剂量ICS）。无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素。禁用镇静剂,初始评估,重新评估,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,轻度和中度 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 重复使用ICS 如有改善，继续治疗13小时,更新,儿童哮喘急性发作医院治疗流程图（续）,中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.,更新,收住重症监护病房 氧疗 每14小时联
13、合雾化吸入速效2受体激动剂 吸入抗胆碱能药物 使用全身性糖皮质激素 静脉硫酸镁 静脉茶碱类药 考虑静脉用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气,回家处理 减少按需吸入2受体激动剂的使用频度 ICS 部分可短期给予口服糖病例皮质激素 教育患儿：正确用药；认真执行诊疗计划；定期随访治疗,收入院 氧疗 吸入速效2受体激动剂+抗胆碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉硫酸镁 静脉茶碱类药 检测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度,病情进行性加重,疗效良好,12小时内疗效不全,缓解,病情加重,出院,缓解,新版中国指南推荐儿童哮喘急性发作 医院治疗全程应用抗胆碱能药物,GINA指南（2016） 对抗胆碱能药物的
14、推荐,GINA 2016,英国哮喘指南（2014） 对抗胆碱能药物的推荐,SIGN 141 British guideline on the management of asthma,儿童哮喘国际共识（2012） 对抗胆碱能药物的推荐,International consensus on (ICON) pediatric asthma,美国哮喘指南 对抗胆碱能药物的推荐,Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma,联合吸入异丙托溴铵显著改善 肺功能,Indian J Pediatr. 2006 Nov;73(11):979-83.
15、,P=0.05,P=0.04,轻中度急性发作,研究设计：一项随机、双盲、对照试验，60例515岁哮喘轻中度急性发作儿童在接受4剂沙丁胺醇吸入治疗后，随机接受4剂安慰剂或异丙托溴铵吸入治疗。在治疗后30分钟评估患者肺功能等多项指标。,联合吸入异丙托溴铵显著改善 肺功能,J Asthma. 2011 Apr;48(3):298-303.,FEV1%,中重度急性发作,研究设计：一项前瞻性、随机双盲研究，106例219岁哮喘中重度急性发作儿童随机接受6剂沙丁胺醇+安慰剂或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入治疗。在治疗后第30、60、90、120和240分钟评估患者哮喘评分和肺功能。,联合吸入异丙托溴铵显著改善 临床哮喘评分,J Asthma. 2011 Apr;48(3):298-303.,哮喘评分,中重度急性发作,研究设计：一项前瞻性、随机双盲研究，106例219岁哮喘中重度急性发作儿童随机接受6剂沙丁胺醇+安慰剂或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入治疗。在治疗后第30、60、90、120和240分钟评估患者哮喘评分和肺功能。,联合吸入异丙托溴铵显著改善 血氧饱和度,J Asthma. 2011 Apr;48(3):298-303.,
