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1、林曙光,基本公共卫生服务项目的绩效考核 （高血压、糖尿病患者健康管理）,内容,高血压、糖尿病患者健康管理服务规范 高血压、糖尿病患者健康管理考核指标 高血压、糖尿病患者健康管理考核方式,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 筛查 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 原发性高血压患者健康管理 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 分类个性化管理,3,高血压患者健康管理服务规范,三、
2、服务流程-高血压筛查流程图,4,高血压患者健康管理服务规范（3）,三、服务流程高血压患者随访流程图,5,高血压患者健康管理服务规范（4）,四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四
3、）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,6,-高血压患者健康管理服务规范,五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 六、附件（高血压患者健康管理档案） 1. 居民健康档
4、案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表 4. 高血压患者随访服务记录表,7,糖尿病患者健康管理服务规范,一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 筛查 工作中发现的高危人群，进行针对性的健康教育。 建议高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 确诊糖尿病患者健康管理 每年至少次面对面随访，提供4次免费空腹血糖检测。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。,8,2型糖尿病患者随访流程(3),糖尿病患者健康管理服务规范（4）,四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务
5、相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,10,-高血
6、压患者健康管理服务规范,五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 （二）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100。 六、附件（糖尿病患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表 4. 糖尿病患者随访服务记录表,11,高血压、糖尿病患者健康管理考核指标及评分,高血压的考核指标及计算,3.7.1高血压患者健康管理率（35%）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数 /年内辖区
7、内高血压患者总人数100%。年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成人 口数（常住人口总数80%）成年人高血压患病 率18.8%。,高血压的考核方法及评分,3.7.1高血压患者健康管理率（2分）查阅信息系统中管理的高血压患者健康档案数得分=高血压患者健康管理率/35%2分（高血压患者健康管理率超过35%按35%计算）,高血压的考核指标及计算,3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年 国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。（1） 抽查的高血压患者规范管理率（60%）=抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患
8、者人数100%。（2）抽查的高血压患者血压控制率（50%）=抽查的档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数100%。,高血压的考核内容及评分,3.7.2 抽查的高血压患者规范管理情况（5分）随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2013年是 否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最 后一次随访记录的血压达标情况。电话核查档案信息的真实性 抽查高血压患者规范管理率：4分；得分=规范管理率/60%健康管理率/35%4分（规范管理率超过60%按60%计算）。 抽查高血压患者血压控制率：1分；得分=患者血压控制率/50%1分（血压控制率超过50%按50%计算）；
9、发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。,糖尿病的考核指标及计算,3.8.1 糖尿病患者健康管理率（20%）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%。年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数（常住人口总数80%）成年人糖尿病患病率9.7%。,糖尿病的考核方法及评分,3.8.1糖尿病患者健康管理率（2分）查阅信息系统中管理的糖尿病患者健康档案数得分=糖尿病患者健康管理率/20%2分（糖尿病患者健康管理率超过20%按20%计算）,糖尿病的考核指标及计算,3.8.2抽查的高血压患者规范管理情况核实基层医疗卫生机构对管理的糖尿病患者按照2011年 国家规范提供
10、健康管理服务的情况和血糖控制情况。（1） 抽查的糖尿病患者规范管理率（60%）=抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的的年内管理糖尿病患者人数100%。（2）抽查的高血压患者血糖控制率（50%）=抽查的档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的年内已管理糖尿病人数100%。,糖尿病的考核内容及评分,3.8.2 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分）随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2013年是 否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最 后一次随访记录的血糖达标情况。电话核查档案信息的真实性 抽查糖尿病患者规范管理率：4分；得分=规范管理率/60%健康管理率/
11、35%4分（规范管理率超过60%按60%计算）。 抽查糖尿病患者血糖控制：1分；得分=患者血糖控制率/50%1分（血糖控制率超过50%按50%计算）； 发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。,高血压、糖尿病患者健康管理指标考核方式,高血压、糖尿病管理指标考核方式,一、查阅资料 二、信息系统核查1、随机抽取10份患者健康档案中样本2.高血压、糖尿病患者管理核查内容3.7高血压患者健康管理核查表.doc 3.8糖尿病患者健康管理核查表.doc高血压、糖尿病患者随访服务记录表健康体检表个人信息表,高血压、糖尿病管理指标考核方式,三、电话核查根据高血压、糖尿病患者健康管理核查表内容电话回访抽查的10份患
12、者健康管理档案，对其的合格性和真实性进行复核。 四、资料整理统计3.7-高血压核查统计.doc3.8-糖尿病核查统计.doc,高血压、糖尿病管理指标考核方式,核查对象的抽取1.等距抽样（系统管理的患者有累计排序的）1）以信息系统考核年度的高血压或糖尿病患者健康管 理累计人数为分母除以样本数得出组距。2）在1和组距之间选择随机起点数（可用人民币号码小 于组距的后几位数）为第1个被抽中对象。3）用第1个抽中对象数加组距再继续确定下一个抽中对 象，以此类推，直至抽取所需的样本数。例：系统管理的累计高血压患者2000例，需随机抽查10 例，组距(10/2000)=200,若随机起点数为130,即为第1
13、个抽 中对象,130+200=330为第2个抽中对象，.。,高血压、糖尿病管理指标考核方式,核查对象的抽取2.随机抽样（系统管理患者数无累计排序的）1）以信息系统抽查年度的街道居委会或乡镇村委会为抽样 单位，根据需抽取的样本数以奇偶数随机确定若干个抽样单位2）确定选择随机数。3）每个抽样单位均以随机数所处位置的患者为抽中对象以 此类推，抽取所需的样本数。例：某乡镇有20个村委会，需随机抽查10例管理的高血压 患者，即以奇偶数从20个村委会中选取10个居委会为抽样单位 。如确定的随机数为6，则信息系统所抽取的每个村委会高血压 患者健康管理档案数的第6个都为抽中样本对象.。,3.7高血压患者健康管
14、理,原则上每个机构抽取10份,3,3,3333,1,4,1,记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标,调查员签字 填写调查时间,5,存在的主要问题： 1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理解不到位 2.年度内面对面的随访次数不足 3.部分健康体检没有落实 4.分类干预大部分没有落实 5.填写缺项、漏项、空项 6.健康评价与随访分类的填写有误,高血压健康管理情况考核结果,规范管理,血糖控制,空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L非空腹血糖控制达标值为 10.0mmol/L,3.8糖尿病患者健康管理,按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录,原则上每个机构抽取10份,3,1,1,4,3,记录最后1次随访记录的空腹血糖值，判断是否达标,调查员签字 填写调查时间,5,0,50,考核结果与存在主要问题,存在的主要问题： 1.对糖尿病患者健康管理项目的服务规范理解不到位 2.年度内面对面的随访次数不足，血糖未检测 3.部分健康体检没有落实 4.分类干预大部分没有落实 5.填写缺项、漏项、空项 6.健康评价与随访分类的填写有误,3.8糖尿病患者健康管理,16省糖尿病患者管理情况考核结果,我,谢谢！,
