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1、子宫内膜癌保留生育功能 的治疗和宫腔镜的应用,林仲秋,子宫内膜的几个概念,增生期内膜 分泌期内膜 蜕膜样改变,腺囊型增生 （单纯性增生） 腺瘤型增生 （复杂型增生） 不典型增生,为什么要保留生育功能？,子宫内膜癌大多数发生于50-59岁，但：25%29%绝经前 14%45岁 3%5%40岁，其中70%未生育 台湾：40岁占15,因为年轻！,能否保留生育功能？,保留生育功能意味着保留子宫、卵巢和输卵管 子宫病灶：近年治疗效果明显提高 卵巢转移率： 所有分期：10 %29.4% 年轻G1级：5% 输卵管转移率： 临床期：3/440（0.68） 临床期：1/67（1.49）,年轻内膜癌患者特点,多为
2、雌激素依赖型； 分期较早，分化较好，70%未育和不育 肥胖、高血压和糖尿病 Stein-Leventhal综合症 PCO,不排卵、月经不规则 功能性的卵巢肿瘤 应用大剂量孕激素 反复内膜活检,保守治疗后妊娠率较低原因,缺乏有说服力的证据,所有数据来源于小样本或病例对照分析。 随访时间短，多为2年。 没有前瞻性研究结果。,保留生育功能的指征,年龄1/2,内膜癌肌层无浸润，箭头示右宫角处局部内膜增厚，回声增强，内膜基底线光滑清晰,内膜癌浅肌层浸润，箭头所示为基底线呈锯齿状改变,三维彩超,子宫内膜浅肌层浸润，粗箭头示基底线消失，肿瘤最远端距离浆膜层大于1/2正常肌层；细箭头示正常基底层,子宫内膜癌深
3、肌层浸润，细箭头示基底线消失，肿瘤最远端距离浆膜层小于1/2正常肌层，粗箭头示正常肌层,宫腔镜,一直有争议 优点：直视、术前评估、了解宫颈管情况等。 潜在危险：膨宫介质特别是液体膨宫导致疾病经输卵管扩散，有研究认为增加了腹水细胞学阳性率,。,宫腔镜,宫腔镜引起疾病扩散的研究,用液体膨宫，将检查时流经输卵管的液体即刻收集起来，多数能发现癌细胞，培养后部分可生长。 收集置镜及活检前后的输卵管液，发现活检后的腹腔冲洗液细胞学阳性率高。 结论：不能排除由此而增加的扩散风险。 生理盐水膨宫，流量最多150ml，压力最大100mmhg，时间最长3min，将流经输卵管的液体收集起来，71%（17例）发现细胞
4、，培养后有42%（10例）生长。,。,宫腔镜引起疾病扩散的研究,但更多的病例对照性分析（大样本）比较了诊刮、宫腔镜及活检，认为诊断性宫腔镜可增加或不增加术中腹水细胞学阳性率，但不增加腹腔或淋巴结的转移，不影响预后。 50例回顾，43例为FIGO I期，经由宫腔镜及活检诊断后行经腹子宫双附件切除及腹水细胞学检查，全部腹水细胞学阴性，宫腔镜检查到手术间隔为33.5天，5年生存率为91.8%，5年无瘤生存率为85.4%。,。,关于“腹腔细胞学阳性”处理, 处理尚有争论，因为没有足够的数据说明腹腔细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系。,FIGO IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南，第三版 Ser
5、gio Pecorelli等主编，林仲秋等译，HYS Ngan校,宫腔镜引起疾病扩散的研究,香港威尔斯亲王医院的前瞻性研究：近100例内膜癌患者在检查宫腔镜的同时用腹腔镜夹闭双侧输卵管 结论：宫腔镜检查前后腹腔冲洗液细胞学检查结果无差异。,指南或推荐,在一些（内膜癌）病例宫腔镜检查可能有帮助，应用纤维软镜检查可以不麻醉。 FIGO/IGCS 2006 宫腔镜检查对子宫内膜病变可能有帮助。 NCCN 2011 可用于早期病例的诊断、评估和随访、单纯检查建议时用气体膨宫。林仲秋,雌孕激素受体测定,PR受体阳性预示孕激素治疗效果较好、预后较好 PR阳性孕激素治疗反应率6072% PR阴性孕激素治疗反
6、应率1218.8%,CA125,CA125水平用于分期用处不大。 在累及宫旁时有监测意义 有严重放疗损伤者可异常升高 如仅有阴道复发，值可为正常 仅CA125升高，未有其他临床发现时不能预测复发,CA125,晚期和转移性子宫内膜癌患者常有CA125水平升高。 淋巴结转移是CA125升高（40U/ml）的重要影响因素，CA125提示淋巴结转移的敏感性和特异性分别是78%和84%。 术前CA12540U/ml是进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的指征。 CA125升高与、期或肿瘤低分化、透明细胞癌、浆液性癌间有联系。 血浆CA125水平也可用于监测复发，或对术前CA125升高的患者进行随访。,腹腔镜或
7、剖腹探查,对象：盆腔影像学有可疑异常的患者 目的：评估子宫外情况 评估内容： 腹水细胞学 盆腔及主动脉旁淋巴结切除 网膜切除 双侧卵巢楔形切除活检,保留生育功能的方法,药物治疗 宫腔镜药物治疗,药物治疗,醋酸甲羟孕酮（MPA） 醋酸甲地孕酮 含孕激素IUD 孕激素+三苯氧胺 孕激素+ GnRHa GnRHa+化疗,最常用药物,醋酸甲羟孕酮（MPA）： 100800mg/d 常用量400 600mg/d 醋酸甲地孕酮（美可治，佳迪）： 40 320mg/d 常用量160mg/d(320mg/d),孕激素治疗效果,分化好、早期癌反应率：5775 完全持久反应：58% 对最初治疗有反应，随后复发：1
8、9% 从无反应：23% 有反应的中位持续时间：12 24周 中位复发时间为：19个月（6 44月）,MPA治疗后3个月。可见少量腺癌组织，癌细胞有显著嗜酸性改变，且有基质的蜕膜样改变。,G1级，MPA治疗之前，典型腺癌,MPA治疗6个月后。可见许多子宫内膜基质结节，未找到腺癌组织。,分化好的内膜腺癌标本。光镜检查显示内膜腺体的间变性增殖及灶性鳞状细胞样改变,孕激素治疗8周后，子宫内膜显示为复杂性增生，扩张的子宫内膜腺体中没有核异型改变,治疗前：分化良好的腺癌显示了增殖的肿瘤性腺体,应用MPA6月后的 子宫内膜增殖状态,高剂量孕激素治疗副作用,血栓性静脉炎 体重增加 心情或性欲改变 头痛、乳房胀
9、痛 睡眠障碍 下肢痉挛 肝功能损害等,含孕激素IUD,含孕激素的IUD一直被用来治疗手术高风险但无宫外转移证据的G1级患者 可以降低口服孕激素剂量 常用商品：“曼月乐”宫内放置,三苯氧胺和GnRHa,多用于晚期，很少研究建议应用于早期； 单用孕激素无效时可考虑合用； 剂量： 他莫西芬30mg/d，口服 GnRHa 3.6mg/月，肌注（抑那通，诺雷德，达菲林）,宫腔镜药物,先用宫腔电切镜切除局限的息肉型病灶 同时可了解肌层有无浸润 同时辅以大剂量孕激素治疗,密切随访,随访项目： 每3月一次诊刮或宫腔镜下活检 MRI 阴道B超 CA125 肝功能,针对随访结果的策略,病变无缓解亦无进展，可再持续
10、治疗612月； 完全缓解 有生育计划：促使生育 暂无生育计划：持续治疗 延长治疗后病变仍无缓解甚至进展，则手术治疗。,有生育计划者促使生育的方法,夫妇双方生育能力的评估 无不孕史：试孕3个月，3个月内未孕者不应再等待，超过一半患者需要辅助生育技术 既往无排卵者：直接促排卵或使用IVF,暂无生育计划者持续治疗方法,口服避孕药 周期性孕激素 MPA或含孕激素IUD 定期盆腔B超和诊刮,生育后的处理,自然分娩者：产后6周诊刮，最好行宫腔镜检查 剖宫产者：术中探查卵巢、腹腔冲洗液、淋巴结活检及任何可能病灶的活检。 无再次生育要求，产后行标准的分期手术。 是否切除卵巢取决于年龄、患者意愿、肿瘤风险、个人重视程度以及术后HRT的风险-效益比，建议切除输卵管。 未行手术或保留卵巢者，需严密监测。复发高风险者应继续孕激素治疗。,展望,根据 FIGO 2009 新分期，可否扩大保守治疗指征？,子宫内膜癌09分期修订1,和 I 期有关的新证据,88分期中IA和IB期的生存率没有明显差异,小结,严格掌握适应症：腺癌， 局限子宫内膜（浅肌层？ ） ，G1，受体阳性 充分的沟通和知情同意 详细可靠的治疗前评估 足够的用药时间和严密的随访 病灶局限型推荐“宫腔镜孕激素” 重视辅助生育技术的应用 妊娠者建议剖宫产并行标准的分期手术,谢谢！,
