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1、,重症肺炎的诊治,武汉大学中南医院,重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗的若干问题,重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问题。重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生 率约12%。 与一般抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。,重症肺炎的类型,社区获得性肺炎 （CAP）医院获得性肺炎 （HAP）呼吸机相关性肺炎 （VAP）医疗护理相关性肺炎 （HCAP）免疫抑制宿主肺炎其他：重危患者肺炎,重症肺炎的界定,目前尚无明确定义 过去中毒休克性肺炎 目前-重症肺炎被普遍采用更全面更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见。
2、 定义: 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 肺炎病变的范围对器官功能的影响影响预后的危险因素,重症肺炎诊断标准,1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1、呼吸频率：30次/min； 2、Pa260mmHg,氧合指数（Pa2/FiO2250，需要进行机械通气治疗； 3、血压90/60mmHg； 4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展50%； 5、少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗； 6、需要使用血管活性药物超过4hr。,重症CAP的诊断标准,主要标准：1条 感染性休克需要升压药物 急性呼吸衰
3、竭，需要气管插管或机械通气。肾衰 肺炎快速发展,次要标准：3条 呼吸频率30次min； PaO2/FiO2250 多肺叶浸润 意识障碍 血(BUN)7.1mmol/L 血WBC4000/mm3 血小板100，000/mm3 体温36 低血容量性休克需大量静脉补液,重症肺炎诊断标准,1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1、需要住ICU2、26条同SCAP SVAP的诊断标准：1、需要机械通气治疗2、 26条同SCAP 其中25条最重要，也比较容易客观衡量。,肺部感染临床诊断遇到的困难,充血性心衰，肺梗塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegene
4、r肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累积 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，淋巴瘤 白血病肺浸润 结节病,现行诊断存在的缺陷,肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气 道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、 白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特 异性也不理想,重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗的若干问题,病理生理,严重的低氧血症严重而持久的低氧 隐匿或明显 血症 的脓毒血症 低血压血清乳酸增加 通气血
5、流 DIC 比例失调,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,患有基础疾病或相关因素：4675%有各种疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近一年有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,体征异常：RR30次/min脉搏120次/min血压90/60mmHg体温40或35意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。,实验室和影像学异常 WBC20109/L或4109/L或中性粒细胞
6、计数1109/L呼吸空气时PaO2/FiO2250,或PaCO250mmHg血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30；血浆白蛋白2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,影响严重肺炎患者严重程度的影响因素,治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高 的浓度的吸氧,重症CAP患者6周死亡率中的危
7、险因素,年龄65岁 合并恶性肿瘤 胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压90mmHg或心率120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,重症HAP患者的危险因素,气管插管或气管切开鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等,重症肺炎的评估,基本评估：X线：明确肺炎诊断发现关联的肺部疾病推测病原菌估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础,实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养 生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能 HIV血清检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 某些患者痰
8、抗酸染色 军团菌检查 肺炎支原体、肺炎衣原体检查 胸水常规、细胞计数、涂片、培养,有创诊断技术的应用指证,特殊宿主的肺炎 疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者 已经用多种抗生素治疗无效 需要与非感染性肺疾病鉴别者,检验结果临床意义的判断,确定： 血和胸水培养的病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到的 病原菌浓度105cfu/ml(半定量+） 支气管肺泡灌洗液 104cfu/ml(+) 防污染毛刷标本103cfu/ml(+) 呼吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍 或以上滴度 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍增高,有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+） 合格
9、痰标本少量生长，但与涂片结果一致 入院3天内多次痰培养为相同菌 血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32 血清嗜军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验1:256或4倍增长达1:128,无意义： 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长(+),SMARTCOP评估,Systolic BP 收缩压90 mmHg 2 Multilobar X线示多肺叶受累 1 Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1 Respiratory rate 呼吸频率30 1 Tachyaardia 心动过速125 1 Confusion 意识障碍 1 Oxygen low 低氧血
10、症 60 mmHg 2 P 动脉血 pH 7.35 2,SMARTCOP评估解读,最高分11分 0-2 分 低危 3-4 分 中危 5-6 分 高危 7 分 极高危,重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗及若干问题,重症肺炎的抗菌治疗,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,1.特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。,（一）
11、重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。,（二）抗菌药运用策略,1、“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略,重锤猛击,指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。AmpC酶是一类既可由染色体介导
12、，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。,重锤猛击,最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。,降阶梯治疗,在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。,“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,“猛击”
13、和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。,2、抗生素干预策略 （策略性换药）,抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 抗生素干预策略用于重症感染 可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。 策略性换药是循环用药的一种。,在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第
14、三代头孢菌素的应用。 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。,策略性换药的具体办法,3、联合用药,联合用药,对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。 采用联合治疗方案23天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。,4、呼吸道局部给药,不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。 增加细菌耐药的可能性,（三）重症CAP的抗菌治疗,重症CAP常见病原体：,肺炎链球菌、
15、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G杆菌亦常见； 慢阻肺者，G杆菌包括铜绿假单孢菌增加； 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。,重症CAP抗菌药物选择,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。,说明：, 青霉素中介耐药(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q 46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 最低抑菌浓度 Minimum Inhibitory Concentrations,说明：, 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。,
