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1、第四章 精神障碍的检查和诊断,第一节 医患关系,1.建立彼此信任的关系 2.不以医生的价值取向评判，尊重患者的人格、信仰和文化。 3.充分理解患者的疾病行为和情绪反应。 4.人文的关怀。 5.医患关系是一种动态关系。 6.应只局限于求医和提供医疗帮助。,精神科医患关系的重要性,缺乏可靠的客观诊断指标 患者缺乏自知力 与患者家属建立良好关系 良好的医患关系也是一种治疗关系,第二节 精神检查中的一般原则,获取必要的信息以便确立诊断 从完整的人的角度了解患者 了解患者所处的环境 形成良好的医患治疗关系 进行初步的精神卫生知识宣教,面谈检查,面谈检查的步骤 面谈检查的技巧,（一）面谈检查的步骤,开始
2、深入 结束,（一）开始,不受干扰的环境 自我介绍与称谓,（二）深入,以开放性交谈为主 主导谈话 非言语性交流,（三）结束,一般持续20-45分钟 简短的小结 未提及的问题 解释 后续治疗的安排 礼貌告别,（二）面谈检查的技巧,检查者的修养 沟通的技巧,检查者的修养,坦诚、接纳的态度 敏锐的观察力 良好的内审能力 丰富的经验与学识 得体的仪表与态度,沟通的重要性,诊断中必不可少的组成部分 提高患者对治疗的依从性 提高医生的临床技能和自信心 提高患者的满意度 提高效率、改进服务质量,（二）沟通的技巧,倾听 接受 肯定 澄清,善于提问 重构 代述 鼓励病人表达,倾听,这是最重要、基本的一项技术，却最
3、容易被繁忙的医生所忽略。医生必须尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听患者的诉说。如果患者离题太远，医生可以通过提醒，帮助患者回到主题。医生应该允许患者有充足的时间描述自己的身体症状和内心痛苦，唐突地打断可能在刹那间丧失患者的信任。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。,接受,这里指无条件地接受患者。患者无论是怎样的人，医生都必须如实地加以接受，不能有拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。,肯定,这里指肯定患者感受的真实性。我们并非是赞同患者的病态信念或幻觉体验，但可以向患者表明医生理解他所叙述的感觉。接纳而不是简单否定的态度，有助于医患间的沟通。,澄清,就是弄清楚事情的实际经过，以及事件从开始
4、到最后整个过程中患者的情感体验和情绪反应。尽量不采用刨根问底的问话方式，以避免患者推卸责任或对医生的动机产生猜疑。最好让患者完整地叙述事情经过，并了解患者在事件各个阶段的感受。,善于提问,面谈检查既不同于提审犯人，连珠炮似的步步紧逼；也不同于求职面试，提问顺序、提问内容千人一律。首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流，随后自然地转入深入交谈。一般尽量采用开放式交谈。,重构,把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变患者说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向患者表明医生能够充分理解患者的感受。,代述,有些想法和感受患者不好意思说出来，或者是不愿明说，然而对患者又十分重要，这
5、时，医生可以代述。例如对性功能障碍这样患者羞于启齿的话题，医生可以这样开始“我想别人处于您这样的状况，也会出现一些问题”。代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通。,鼓励患者表达,有多种方法。除了前文提到的非语言性交流方式外，医生可以用一些未完成句，意在鼓励患者接着说下去。用举例甚至可以用医生本人的亲身经历引发患者共鸣，从而得以与患者沟通。,第三节 病史采集,病人 家属（或知情者）,病历格式与内容,一般资料 主诉 现病史 既往史 个人史,家族史 体检 检查 精神功能检查 病历小结,现病史,时间及病因 起病形式 疾病发展及演变过程 诊疗经过 间歇期一般情况 入院前诊疗经过 鉴别材料,采集病史,客观
6、、全面和准确 按病历书写的顺序,第四节 精神状况检查,一、精神状况检查的内容 1.外表与行为 2.言谈与思维 3.情绪状态 4.感知觉 5.认知能力 6.自知力,（一）外表与行为,外表 面部表情 活动 社交活动 生活自理能力,（二）言谈与思维,言谈的速度与量 言谈的形式与逻辑 言谈内容,（三）情绪状态,主观询问：通过交谈，了解患者的内心世界。 客观表现：面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应。,（四）感知,感觉 知觉 感知综合障碍,（五）认知能力,意识状态 定向力 注意力 记忆 智能,（六）自知力,二、特殊情况的精神状况检查,不合作的病人 意识障碍的病人 风险评估,（一）不合作的病人,外
7、貌 言语 面部表情 动作行为,（二）意识障碍的病人,排除器质性病变 药物中毒,（三）风险评估,自伤伤人,风险评估的目的,可能的后果 诱发因素 阻止危险的可能因素 采取措施,第五节 躯体检查与特殊检查,躯体检查与神经系统检查 实验室检查 脑影像学检查 心理学评估,第六节 精神科诊断过程,（一）横向诊断过程:发现占优势的精神活动 （二）纵向诊断过程：一般情况、人格特征、家族史、疾病史、起病形式、病程特点,精神科诊断过程,（三）注意事项诊断思维：横向、纵向诊断流程: 等级诊断原则（器质性与非器质性、精神病性与非精神病性）,第七节 精神检查工具和评定量表,精神检查工具 CIDI：复合性国际诊断交谈表 SCAN：神经精神病学临床评定表 ICD10 DSM-IV,第七节 精神检查工具和评定量表,常用的评定量表:PANSSBPRSMMPIHAMAHAMD,第八节 精神科病历书写,Thank you,
