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1、白 喉,中山大学附属第三医院感染病科 邓 洪,diphtheria,概述,白喉-由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。 致病因素：白喉外毒素为主。 临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜、全身中毒症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。,病原学,病原体-白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）G+，细长稍弯，杆状、一端或两端膨大，两端有异染颗粒。奈瑟(Neisser)染色-菌体黄褐色,异染颗粒为蓝色;阿伯特(Albert)染色菌体绿色,异染颗粒深蓝色;庞(Ponder)氏染色菌体淡蓝色,颗粒呈深蓝色。亚锑酸钾(PAA)培养基菌落呈灰黒色,分型亚锑酸钾(PAA)培养基
2、菌落形态与生化反应分型： 轻型 中间型 重型血清型： 57个轻型40个 中间型4个 重型13个以噬菌体将轻型分为I-III、 中间型为 IV-VI、重型为VII-X VIII 等18个型病情轻重与分型无明确关系, 主要致病因素-白喉外毒素白喉外毒素（diphtheric exotoxin, DE) 不耐热多肽，535aa, MW58kD,由A、B片段组成B片段-跨膜、转位、受体结合三部份组成A片段发挥毒性作用。在B片段作用下A片段转位到细胞质发挥毒性作用。A片段灭活tRNA移位因子及延长因子 蛋白合成抑制。抗A片段抗体不能中和外毒素，抗B片段受体结 合区的抗体能阻断外毒素的作用。,白喉外毒素由
3、白喉棒状杆菌感染的噬菌体的产毒基因控制、产生。无毒力白喉棒状杆菌感染产毒基因噬菌体-有毒株有毒株在抗白喉杆菌噬菌体血清培养基反复转种-无毒株 毒力检测：埃勒克（Elek)平板法注意：白喉患者分离的无毒菌株也可引起严重白喉，因此,对携带无毒菌株者也应作相应预防处理。白喉外毒素经处理-白喉类毒素（diphtheria toxoid, DT） 预防接种、制备抗血清。,抵抗力对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。对湿热及化学消毒剂较敏感，58C 10分钟灭活，5%石炭酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。,流行病学,传染源：病人和白喉带菌者。不典型、轻症患者常漏诊,延误诊治,
4、传播作用大。健康带菌者占总人口0.1%-5%，但在流行期可达10%-20%。恢复期带菌多不超过12天，带菌长短与白喉类型、抗毒素、抗生素应用有关。 传播途径：呼吸道飞沫为主可经物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。,人群易感性人群普遍易感。不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，因计划免疫发病年龄推迟，成人发病增多。病后可获得持久的免疫力。免疫力检测：锡克试验（Schick test)：阴性有免疫力，阳性易感。间接血凝或EIA测血清抗毒素水平代替锡克试验流行特征世界各地、温带多见；通常散发；四季可发病冬、春多发，儿童多见。我国已
5、很少见。,发病机制与病理解剖,白喉杆菌,大量纤维蛋白渗出、坏死、 白细胞侵润、血管扩张,外毒素,假膜形成组织水肿,多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等,不易剥脱,易脱落,喉、气管,咽部,窒息,上呼吸道粘膜内繁殖,假膜-大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌,吸收、血流扩散,上呼吸道,全身中毒症状,毒素吸收量与假膜部位及范围有关： 喉白喉：气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较 少，全身症状较轻 鼻白喉：毒素吸收量大，全身症状最重 主要病理变化：心肌、末梢神经心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等-中毒性心肌炎末梢神经：中毒性神经炎改变肾、肾上腺、肝脏：,临床表现,潜伏期：17日，多为2
6、4日。 临床类型：按假膜部位分4型咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位白喉,（成人年长儿多见）,咽白喉,占白喉病人的80。,按假膜大小及病情轻重分四型：,普通型 轻型 重型 极重型,1.咽白喉 普通型,即典型咽白喉缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。, 咽充血，扁桃体肿大（中度） 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥离，强行 剥离易出血。可有颌下淋巴结肿大、压痛。,白喉引起的喉咙发炎,2.咽白喉轻
7、型,全身症状轻 轻微发热、咽痛 扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性,注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊,3.咽白喉重 型,全身中毒症状重；高热T39C、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。 假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄污秽，甚至出血而呈黑色。 口臭； 颈淋巴结、周围软组织水肿； 心肌炎，周围神经麻痹。,4.咽白喉 极重型,急起，假膜范围较重型更广，污黑色 腐败口臭味 扁桃体和咽部高度肿胀 颈部淋巴组织水肿-“牛颈” 全身中毒症状极为严重 心脏扩大、奔马律、中毒性休克等 治疗不及时易致死亡。,喉
8、白喉,占白喉病人的20%。1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。3/4为咽白喉向下蔓延而致。 特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现喉梗阻致“三凹征”。 发绀，恐惧，冷汗等。 假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致窒息死亡。,鼻白喉,原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。 鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂； 鼻前庭可有假膜； 全身中毒症状轻。,其他部位白喉,可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、外阴、脐带、食管等部位。 局部有假膜形成。 全身中毒症状轻。,少见,实验室检查,血象：WBC N 细菌学检查： 取材部位：假膜与粘膜交界处 涂
9、片染色镜检白喉棒状杆菌-细菌培养及毒力 试验以与非致病的类白喉杆菌鉴别细菌培养及毒力试验：8-12小时见白喉杆菌进一步毒力试验，阳性确诊。荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。2%亚碲酸钾涂于假膜 10-20分钟后,假膜变为黑色或 灰色则为阳性,可达92%，但需结合临床分析，因棒状杆菌均有此反应。,并发症,中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎：病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。 晚期中毒性心肌炎：病程5-14天出现，心肌病变所致，进而影响周围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律
10、不规则等。,周围神经麻痹 病程3-4周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。 其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性肾病、中毒性脑病等。,预 后,影响预后的因素：年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。病死率， 多死于心肌炎,诊断与鉴别诊断,诊 断 流行病学临床表现实验室检查,临床诊断白喉病人接触史+典型临床表现 发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。,确 诊白喉病人接触史+临床特征+ 假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染色检出白喉棒状杆菌,鉴别诊断,咽白喉 急
11、性扁桃体炎、鹅口疮、奋森咽颊炎、传染性单核细胞增多症、药物过敏等。 喉白喉 急性喉炎、气管异物变态反应性喉水肿等,治 疗,一般治疗 病原治疗 对症治疗,一般治疗,严格卧床休息3周以上，重者 4 6周，合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。 高热量流质饮食，维持水电解质平衡 口腔卫生、护理。室内通风。,病原治疗,早期使用抗毒素和抗生素,抗毒素治疗不能代替抗生素治疗,抗生素治疗不能代替抗毒素治疗,缩短带菌时间、控制病情、减少并发症,病原治疗（1）, 白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特异治疗手段仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用,不能改变外毒素已引起的
12、损害-早期应用。原则：尽早、足量。尽早 病后34日足量： 用量取决于假膜范围、中毒症状、 治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界） 不受年龄、体重限制 轻、中型 3万5万u；重型 6万10万u 治疗晚者加大剂量。,给药方法： im, or iv drip。轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注注意：必须进行皮试过敏者采用脱敏法注射。血清病，可在用药后2-3周出现。咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道,抗生素 抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间 疗程7 10日剂量 80万160万单位/日，分2-4次肌注红
13、霉素 40 50mg/kg/日头孢菌素 并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素,病原治疗（2）,青霉素G 首选,对症治疗,中毒症状重或并发心肌炎者：肾上腺皮质激素、必要时应用镇静剂 喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开 呼吸肌麻痹者：鼻饲、必要呼吸机辅助治疗,预 防,管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后7天。 接触者检疫7日 带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗） 切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。 保护易感人群： 最重要预防接种：按计划免疫程序接种。新生儿：百白破接种。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种密切接触者：抗毒素被动免疫。DAT 1000-2000U(儿童1000U)肌注，有效预防期2-3周，1月后类毒素全程免疫。,小 结,病原体 主要致病因素：白喉外毒素 临床特点：假膜、中毒症状、并发症 假膜特点：灰白、边清、不易剥离，强行剥离易 出血。 主要并发症：中毒性心肌炎、周围神经麻痹等。 诊断及鉴别诊断：临床诊断、明确诊断 治疗：一般治疗、病原治疗和对症治疗 病原治疗原则、用药,谢谢！,白喉杆菌,图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体,颈部淋巴组织水肿-“牛颈”,颈部白喉,皮肤白喉,
