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1、2018/10/23,1,第八节 结核性脑膜炎病人的护理,2018/10/23,2,一、 定义:,结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。约6%的结核病侵及神经系统,其中以结核性脑膜炎最为常见,由于结核性脑膜炎病程长,病情重,变化快,易反复,病人心理负担重。在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。,2018/10/23,3,二、病因及发病机制,结脑是由结核分枝杆菌感染所致,本病的发病通常有两个过程,首先是原发结核病病变形成时,病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿的结核病灶,包括结核结节、结核瘤;当上述病灶一旦破溃,大量的结核菌直接进入蛛网膜下腔,引起
2、结核性脑膜炎发病。 此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。 从发病原理来看,结核性脑膜炎系继发性结核病,因此,应重视查找原发病灶,但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对此类病例,应提高警惕,以免误诊。,2018/10/23,4,脑脊液,脑脊液产生于各脑室脉络丛。脑脊液是一种无色透明的液体,充满脑室和蛛网膜下隙 保护脑和脊髓免受外界振荡损伤,2018/10/23,5,脑膜刺激征,软脑膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征,称脑膜刺激征。临床表现:头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性,2018/10/23,6,
3、病 理 PATHOLOGICAL,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节 蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集,其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV,2018/10/23,7,结核性脑膜炎的颅底渗出,2018/10/23,8,结核性脑膜炎的病理分型,根据病理改变,结核性脑膜炎可以分为4型: 1.浆液型 其特点是浆液渗出物只限于颅底,脑膜剌激征及脑神经障碍不明显,脑脊液改变轻微。此型属早期病例。 2.脑底脑膜炎型 炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍,有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但
4、无脑实质局灶性症状,脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。,2018/10/23,9,3.脑膜脑炎型 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血,多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血,有闭寒性脉管炎时,可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见,远较前两型严重,病程长、迁延反复,预后恶劣,常留有严重后遗症。,2018/10/23,10,4.结核性脊髓软硬脑膜炎型(脊髓型)炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓,除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型病程长、恢复慢,如未合并脑积
5、水,死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。,2018/10/23,11,典型结脑 的临床表现分期,早期(约12周)性格改变,易激惹及结核中毒症状,继而出现呕吐,头痛。 中期(12周)表现烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫;脑膜刺激症状,颅内压高,若病情继续发展,可有惊厥发作 晚期(13周)以上症状加重,高热、意识模糊、惊厥,抽搐,呼吸不规则,危重时产生脑疝而死亡。 慢性期 经不规则治疗,或正规治疗效果不显著,或有部分原发耐药,使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅内压增高和脑积水症状。,2018/10/23,12,脑实质损害症状 (1)精神症状,如:萎靡、淡漠、谵妄或妄想等; (2)
6、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态; (3)嗜睡、昏迷等意识障碍; (4)肢体瘫痪分为两型:急性(卒中样)瘫痪多因结核性动脉炎所致,出现瘫痪、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等;慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤,由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。 (5)脊髓受损症状:随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根脊髓。表现神经根性疼痛,下肢活动障碍呈迟缓性瘫痪,膝反射亢进等。,2018/10/23,13,体症:早期体征不明显,可为慢性病,发热、脉快、渐出现脑膜刺激征,如颈项强直、角弓反张、克氏征、布氏征阳性。幼儿可有囟门饱满、膨隆、锥体束征可呈阳性,腱反射可亢进或减弱。神经症状常见为动眼神经障碍,如眼睑下垂、斜视、
7、复视、面神经麻痹,轻度偏瘫、瞳孔不等大,光反射消失等。,2018/10/23,14,五、检查:,(一)常规检查:血沉、结核抗体(TBAB)。 (二)脑脊液: 1、典型的结脑脑脊液改变为:两低一高,糖和氯化物低,蛋白高,细胞数高,以单核细胞数高 2、细菌学:涂片、集菌、结核菌培养、PCR。 3、细胞学检查。 4、免疫学:IgG增高(正常6mg/L)。,2018/10/23,15,(三)X线胸片检查:42%92%的患者肺部有病灶,其中粟立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者,不能否定结脑。(四)细菌学检查、痰涂片、培养查抗酸菌。 (五)脑CT或磁共振 (六)脑电图 (七)心电图 (八)B超检查,2
8、018/10/23,16,鉴别诊断,(一)病毒性脑炎 (二)细菌性脑膜炎 (三)真菌性脑膜炎,常见新型隐球菌型脑膜炎 (四)流行性乙型脑炎 (五)脑脓肿 (六)脑肿瘤,2018/10/23,17,四、 诊断,(一)有上述症状及体征。 (二)脑脊液检查:细菌学检查阳性可确诊本病,常规检查,蛋白定量增高或潘氏试验阳性、氯化物和糖降低、细胞数增多、分类以单核占优势,IgG增高有助诊断。 (三)X线胸片检查对结核病变有助诊断。 (四)结素试验:阳性有助诊断,但阴性者不能排除本病。 (五)结核病接触史:儿童多有接触史。 (六)根据临床表现和实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎、脑膜炎和脑膜脑炎三型。,201
9、8/10/23,18,治 疗,治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用。,2018/10/23,19,(一) 支持疗法:昏迷病人鼻饲、静脉营养支持治疗,注意水、电解质平衡。 (二) 抗结核治疗:疗程一般1年半左右。(三)鞘内注射:严重患者,慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素。 (四)肾上腺皮质激素应用 :能 抑制炎症反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;减轻脑水肿、降低颅内压、防止椎管阻塞的作用。早期应用效果比较好。,治 疗,(五)降低颅内压: 1、20甘露醇成人125ml/次,儿童12g/kg/次,68小时1次。2、甘油
10、果糖250ml/次,12小时1次。 3、速尿:成人2040mg/次,儿童2mg/kg/次,静点,每日23次4、高渗葡萄糖:50葡萄糖4060ml,静脉推注,68小时1次。 5、脑积水者可行侧脑室引流。,2018/10/23,20,2018/10/23,21,鞘注的意义,联合鞘内注射异烟肼,使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用,还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用,尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。鞘内注射异烟肼和地塞米松,因药物局部浓度高,能更有效地控制结脑的炎症,减少脑脊液的生成,也可防止脑膜粘连、增厚,从而改善CSF的循环及回吸收,有效减轻脑积水,快速降低颅高压,还可以减少激素全身
11、应用的副作用;,2018/10/23,22,(1)可以充分稀释脑脊液,及早清除炎性渗出物,减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积,促进蛋白等物质的吸收,缩短病程,改善预后。 (2)无菌生理盐水的置换不但能松解粘连,而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液,还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。 (3)能改善脑脊液循环,有利于脑脊液吸收,防止脑脊液循环发生障碍,防止蛛网膜粘连及脑积水发生。 (4)防止脑疝形成:置换出部分脑脊液,快速降低颅高压,迅速缓解临床症状,同时避免发生脑疝,也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。,脑脊液置换的意义,2018/10/23,23,护理,合理有效的护理是提高结
12、核性脑膜炎的治愈率、降低病死率的重要保证。这样就要求护士有高度的责任心,密切观察病情变化,积极主动地配合医生抢救治疗,精心护理,促进病人早日恢复。,2018/10/23,24,护 理,一般护理 (1)早期病人应绝对卧床休息,抬高头部15。30。,注意通风,将病人安置在小房间,避免多次搬动病人颈部或突然变换体位,并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡,护理操作尽量集中进行,动作要轻柔。 (2)注意避免医源性感染和交叉感染。在护理病人过程中,应严格执行护理操作常规,以免发生医源性感染和院内交叉感染,给病人造成不应有的痛苦。 (3)保持口腔和皮肤清洁,做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理,保持床
13、铺平整、清洁干燥,经常翻身,防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者,可涂眼膏并用纱布覆盖,保护好角膜。 (4)注意病人安全,如有烦躁不安者,就注意保护,以免外伤。 (5)做好饮食护理,保持水、电解质平衡,为病人提供足够热量、蛋白质及维生素食物,以增强机体抗病能力。,2018/10/23,25,密切观察病情变化,1、意识的观察 意识是人体生命活动的外在表现,它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等,应及时通知医生做相应处理。2、 瞳孔的观察 主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失,并伴有意识障碍加深等,则提示有脑疝形
14、成,应通知医生积极抢救治疗。3、 体温、脉搏、呼吸、血压的观察 发热患者应按时测量体温,并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变;对重型的结核性脑膜炎患者,如测得血压升高、恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢,则提示颅内压升高,应积极配合医生进行脱水降颅内压处理,防止脑疝的发生。,2018/10/23,26,密切观察病情变化,4、颅内压增高的观察 除脉搏、呼吸、血压变化提示颅内压增高外,观察头痛增减情况,有无喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。警惕脑疝形成,脑疝早期常表现为头痛程度加剧、呕吐频繁、烦躁不安,血压、体温升高,呼吸深而快,脉搏慢而有力,开始因牵拉的刺激
15、作用同侧瞳孔缩小,但因历时短暂一般不易发现,多可见瞳孔轻度散大、对光反射迟钝。此时脑干功能尚存在,是救治的关键期。首要任务是脱水降颅压,减轻脑水肿,可给予20%甘露醇静推,同时给予激素以减轻脑水肿、抑制脑脊液的分泌。脑疝中晚期,可见血压、体温下降,潮式呼吸或叹息样呼吸,脉搏增快而细弱,双侧瞳孔不等大,对光反应迟钝或消失。此时,除积极脱水降颅压外,宜早做气管插管或气管切开,并辅助呼吸,避免胸部受压,以防脑部血液回流受阻而加重脑水肿。 5、注意观察抗结核药物的副作用,如出现视物不清,中毒性肝损害症状等,均应立即报告医生,以便采取相应的措施。,2018/10/23,27,1、绝对卧床休息,头部抬高1
16、530度,减少搬动患者头部搬动2、强对意识和瞳孔及生命体征的观察,警惕脑疝形成3、加强对头痛、呕吐和癫痫发作预兆观察。4、加强对液体摄入量的控制。5、加强生活护理6、保持大小便通畅。避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留,气道堵塞等导致颅 内压增加的诱因,预防脑疝的发生。,颅内压增高的护理,2018/10/23,28,用药护理,对长期使用脱水剂的患者尽早静脉置管,既提高疗效也减轻患者频繁穿刺的痛苦。脱水剂长时间使用可导致便秘,水电解质紊乱、肾功能损害。给与相应护理及病情观察。 注意观察抗结核药的疗效及副作用。 对长期使用激素的患者要注意保持皮肤、口腔清洁,预防感染。静脉注射时速度要慢。,2018/10/23,29,对症护理,(1)对呼吸困难、紫绀者给氧气吸入,以改善脑组织缺氧。 (2)尿潴留时,给与保留导尿时应严格无菌操作,以防止尿路感染。 (3)肢体瘫痪的要加强皮肤护理,预防压疮,定时翻身拍背,预防坠积性肺炎。瘫痪肢体的按摩,被动功能锻炼 (4)发热的护理:监测体温变化,体温过高时给与物理、药物降温,出汗多的及时更换衣物,发热病人热量消耗大,水份丧失多,鼓励病人多饮水,给以营养丰富易消化的流质或半流质。,