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1、临床法医学 第五章 脊髓损伤,第一节 概述 一、脊髓的功能 1.沟通脑和周围神经的联系,2反射(1)牵张反射(2)屈肌反射(3)浅反射,二、脊髓损伤的原因 1直接外力 2间接外力 3血运障碍包括椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉的撕裂、血栓形成，进而导致脊髓组织缺血、坏死等等。,三、脊髓损伤的分类 (一)原发性脊髓损伤 1.脊髓震荡 2.脊髓挫裂伤 (二)继发性脊髓损伤 1.脊髓水肿 2.脊髓受压 3.椎管内出血,第二节 脊髓损伤的临床表现 一、横贯性损伤 1.高颈段(颈14) 高颈段横贯性损伤往往造成病人立即死亡，如能送至医院并且复苏成功，心跳可以恢复，但呼吸不能恢复，有四肢瘫，在人工辅助呼吸下
2、能存活相当时间，但最终死于并发症。单纯的椎骨骨折或脱位，如不伤及脊髓和神经根，可无明显神经系统症状。,2颈膨大(颈5胸2) 四肢瘫，上肢为下运动神经元性瘫痪，下肢为上运动神经元性瘫痪。上肢呈下运动神经元性瘫痪是由于损伤了前角运动细胞，而该处之前角运动细胞组成了支配上肢肌肉的臂丛神经。病损平面以下感觉丧失。颈5、6损伤表现为肋间肌麻痹，四肢痉挛性瘫痪并有典型体位：仰卧，躯干四肢不能动，上肢后举，上臂外展、外旋，前臂屈曲。颈6、7表现为肋间肌麻痹，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射消失。 肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在颈5或颈6；肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱
3、或消失，提示病损在颈7。,3胸段(胸312) 上肢不受影响，双下肢上运动神经元性瘫痪，病损平面以下各种感觉丧失，大、小便障碍。感觉障碍的平面是确定脊髓节段的重要依据，腹壁反射也可帮助确定病损节段：上、中、下腹壁反射分别由胸7、8，胸9、10及胸11、12支配，检查上、中、下腹壁反射是否消失，可以推断脊髓病损节段。,4腰骶膨大(腰1骶2) 出现双下肢下运动神经元性瘫痪，乃由于此处前角运动细胞组成的腰丛和骶丛支配双下肢肌肉之故。感觉障碍在双下肢及会阴部，大、小便障碍，腹壁反射不受影响。病损位于腰5骶2节段时，踝反射减弱或消失，膝反射正常；病损位于此平面，膝反射减弱或消失，踝反射增强，骶13病损时有
4、阳痿。,5脊髓圆锥(骶35，尾节) 四肢均无瘫痪，肛门、生殖器部位鞍状分布的感觉障碍区，肛门反射和球海绵体反射消失，逼尿肌反射麻痹呈无张力型膀胱，小便先潴留而后有充盈性失禁。,6马尾神经 马尾神经是由腰2至尾节神经根组成的，马尾神经损伤表现和脊髓圆锥损伤相似，下肢可有下运动神经元性瘫痪，但可为单侧或不对称。,二、不完全性损伤 脊髓不完全横贯性损伤也会伴发脊髓休克，此时，临床上不易与完全横贯性损伤相鉴别，待休克期过后，不完全性损伤会有部分功能恢复。 1.脊髓中心性损伤综合征 2.脊髓前部损伤综合征 3.脊髓后部损伤综合征 4.脊髓半侧损伤综合征,第三节 脊髓损伤的检查 一、全身及局部检查 二、神
5、经系统检查 (一)感觉 触觉(用干毛笔的笔毛或棉签轻触皮肤) 痛觉(用大头针尖轻刺皮肤) 温度觉(用试管装4045温水及510冷水轻触皮肤) 震动觉(将震动的音叉置病人体表骨骼显露部位，如桡骨茎突、尺骨鹰嘴、胫骨前面、内外踝、髂前上棘等处，问病人有无震动、程度轻重等),(二)运动检查损伤平面以下肌肉活动情况，损伤在颈髓应检查四肢，颈髓以下损伤应检查两下肢。检查应包括肌张力、肌力、肌肉萎缩情况，检查应两侧对照，对一些轻瘫病人，应作轻瘫试验。 1肌张力 2肌力 3轻瘫试验,(三)反射 1浅反射临床常用的浅反射有腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射等。 2深反射临床常用的深反射有肱二头肌反射、肱三头
6、肌反射、膝腱反射、跟腱反射、踝阵挛、膑阵挛等。 3病理反射 最重要的病理反射是巴宾斯基。,(四)自主神经系统检查 (1)一般检查：脊髓损伤早期，损伤平面以下表现为无汗，划痕试验为白色划痕反应，血管舒缩功能障碍，致使静脉和淋巴回流不畅而发生下肢水肿，胃肠蠕动减慢，可引起不同程度的腹胀。 (2)括约肌功能 括约肌功能包括膀胱括约肌功能和肛门括约肌功能，其中以膀胱括约肌功能更显重要，临床上把膀胱分为4种情况，即正常膀胱、无张力性膀胱、自律性膀胱和反射性膀胱。,(五)截瘫指数(index of paraplegia)截瘫指数是按脊髓活动的3种功能，即运动、感觉及括约肌功能受损程度加以计算，截瘫指数高，
7、截瘫程度严重。三项功能水平以0、1、2表示：0表示正常；1表示功能部分丧失；2为功能完全丧失。,三、其他辅助检查 1腰椎穿刺和奎氏(Queckenstedt)试验 2磁共振(MRI)检查 (1)急性脊髓损伤：指脊髓损伤早期2448小时之内(2)晚期改变：3诱发电位检查体感诱发电位,第四节 脊髓损伤的法医学鉴定 一、脊髓损伤的诊断二、伤与病的鉴别 1癔症性瘫痪 2颈椎病 3椎管狭窄 4后天增生性改变 5强直性脊柱炎 6腰椎间盘突出,三、损伤程度评定 1重伤 按人体重伤鉴定标准第80条规定，脊柱骨折或者脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。第81条，脊髓实质性损伤影响脊髓功能，如肢体活动功能，性功能或者大、小便严重障碍。构成重伤。 2轻伤 按现行之人体轻伤鉴定标准(试行)第43条，外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的，属轻伤。 四、伤残等级评定,
