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1、带皮神经营养血管并指背筋膜复合蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损,洛阳正骨医院手外显微外科赵祚恭,目的：,报道应用带皮神经营养血管并指背筋膜复合蒂逆行岛状皮瓣修复指端皮缺损或拇指背桡尺侧皮缺损的手术方法及临床效果。方法 根据手指损伤的部位、形状、面积在手指近节中远段及近侧指间关节背侧设计皮瓣，皮瓣边缘不超过手指侧正中线，轴点位于远侧指间关节背桡侧或尺背侧，指背侧缘为轴心线。切取的皮瓣内含有指固有神经背侧支，转移后与创面的指固有神经断端缝合。,结果 ：,本组22例皮瓣全部成活，随访510个月，外形美观，质地柔软、耐磨，指腹两点辨别觉为5mm8mm。,结论 ：,该手术方法操作简单、安全可靠，具有不损伤主要
2、动脉、神经，操作简便，质地良好，血供可靠等优点，重建的指腹感觉恢复满意，是修复手指创面的较理想的修复方法。,一般资料：,本组22例，男16例，女6例；年龄1344岁，平均27岁。指别：拇指10例，食指5例，中指4例，环指3例，小指1例，其中食指、环指同时损伤1例；损伤原因：挤压伤8例，绞伤7例，电锯伤3例，冲床伤4例；均为急诊手术处理；损伤部位：指腹10例，指端侧方8例，末节截指伤4例。,手术操作：清创后显露指腹创面所设计皮瓣对侧的指固有神经断端。按术前设计画线，由近及远切开皮肤、皮下组织，从真皮下伸肌腱腱膜浅面之间解剖筋膜组织（注意勿将筋膜与皮瓣分离），并形成宽度不小于6mm的筋膜蒂，从轴点
3、至创面做一锯齿状切口，将皮肤两侧适当的皮下游离，形成一明道，使皮瓣蒂通过。切断骨皮韧带时应在指固有神经、血管浅面，将皮瓣内指固有神经背侧支向近端游离约5mm，以便于创面指固有神经断端用9/0无创线缝合。皮瓣供区取同侧腕横纹处全厚皮片植皮，腕横纹处创面直接缝合。,术后处理：给予“三抗”治疗57天，患肢石膏托固定，隔日换药一次，2周后拆除皮肤缝线，供皮区10天拆除纱包，3周后去除石膏托外固定，并指导手指行功能锻炼。,结果 :,22例皮瓣全部成活，2例术后24小时出现皮色暗紫，伴有水疱形成，蒂部间断拆除数针缝线，抬高患肢，肿胀逐渐消退，水疱吸收。分析其原因可能为筋膜蒂过宽，转位后蒂部受压静脉回流不畅
4、所致。术后随访5-10个月，平均7个月，患指指腹外形饱满美观，质地柔软耐磨，感觉（触觉、痛觉）恢复良好，无盲区，两点辨别觉5.0-8mm。同侧腕横纹供皮区无明显瘢痕，不影响美观；皮瓣供区全厚皮片植皮，术后无感染和不适感，对外观影响较小，指间关节活动正常。,讨论 :解剖学基础,研究结果显示各指指固有神经背侧支均在近节近中1/3平面发出，斜形至近侧指间关节背侧缘后向背侧及中节指背发出多个分支，以支配近节远段及中、末节指背感觉。其走向恒定，体表投影为指蹼远侧缘手指近节指屈纹的交点至近侧指间关节指屈纹延长线与背侧缘的连线。手指背侧皮肤主要由指固有动脉的背侧支分支供血。指固有动脉在手指近节的近、中1/3
5、平面以远向指背发出8-13支指背动脉，并相互连接，形成链梯状指背动脉网，是皮瓣血供的,解剖学基础。皮神经旁血管网不仅发出分支与临近的皮静脉周围血管网相沟通，而且亦有分支与深浅两面深筋膜、皮下组织及皮肤血管网吻合。由于皮神经和皮静脉均是纵向走行，因此皮神经和皮静脉网的方向性很明显，即是纵向分布，这样构成皮瓣成活的血管解剖学基础。手指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血，这些分支动脉与纵行皮神经周围血管网及神经内血管相沟通，同时与临近皮下组织血管网密切交通，形成广泛的皮神经血管网丛，是 手指背侧皮神经营养血管蒂皮瓣的血供形态学基础。拇指桡侧和尺侧指背神经较粗，在掌指关节面横径为1.1mm和1.3mm分
6、布到整个指背皮肤。拇指指背动脉有2条，出现率为80%，2条指背动脉随拇短伸肌与拇长伸肌腱向远端行走。,带皮神经营养血管并指背筋膜复合蒂逆行岛状皮瓣优缺点,手指指腹缺损尤其事拇指指端缺损临床上多见，其修复原则为（1）尽量保留患指长度（2）修复后指腹要有良好的感觉；（3）需要有饱满指腹和良好形态。目前对指腹缺损进行修复方法较多，但各种手术方法存在一定的缺点。例如邻指皮瓣其手术方法安全可靠，皮瓣质地好，但术后手指需长时间固定在非功能位，疗程长，可能导致邻指关节僵直，需二次手术；腹部皮瓣修复指端缺损，手术方法简单安全，但术后需二次手术断蒂，住院周期长，腹部皮肤脂肪堆积，皮瓣臃肿，腹部皮肤不耐摩擦，,且
7、不能恢复指腹感觉，容易冻伤、烫伤，不能满足体力劳动者手工劳动的需要；选用指掌侧V-Y皮瓣，虽然能恢复指端良好的感觉及外形，但难以修复超过2厘米以上的创面；以患指指固有动脉为蒂的逆行岛状皮瓣可修复指端缺损，但需牺牲一条指固有动脉，影响患指血运且冬季患指易发凉；游离趾腹皮瓣修复指腹缺损，具有外形逼真，感觉恢复良好，近似健指的优点，但操作复杂费时，技术要求较高，手术风险性较大，且对足部的供血系统有较大影响。本组应用带皮神经营养血管并指背筋膜复合蒂逆行岛状皮瓣具有以下优点：（1）不牺牲指固有动脉、指神经，较一般组织瓣多了一套密集的皮神经营养血管(丛)供血系统，皮瓣,血循好，成活质量高。对患指血运、伸屈
8、功能、外观影响小。不妨碍其它手指的活动，不引起关节僵硬；（2）血管蒂长，旋转弧度大，皮瓣转移灵活，质地与受区相近，厚薄适中，耐摩擦，外形美观；（3）皮瓣内的指固有神经背侧支与创面指固有神经断端缝合，有利于指腹感觉的恢复；（4）皮瓣切取长宽比例较大，以足够的面积安全到达指端、指侧方创面。此皮瓣的缺点是同一患指有两处疤痕影响美观，对于指腹缺损伴有甲床毁损者，不能同时重建指甲。,手术注意事项,(1)手术在止血带控制下进行，切取皮瓣前良好的驱血，使术野清晰；(2)皮瓣筋膜蒂周围要带较多软组织，采用包含深筋膜、皮下组织、皮神经、皮静脉的“复合蒂”。（3）术中要保护好筋膜中的血管网，防止皮肤与筋膜层分离，以保证皮瓣的血供；（4）皮瓣的远端（靠近蒂部）一般设计成尖角状，以加大血管蒂部皮肤容量。本组有2例出现皮肤暗紫，张力水疱，均因蒂部缝合过紧，压迫蒂部造成静脉回流障碍。如果缝合时仍有张力，可取全厚皮片覆盖；（5）术中无创操作，严密止血，,保护皮瓣蒂不受损伤，防止局部因血肿、感染导致手术失败；（6）术后三抗治疗和加强护理，以保证皮瓣的成活。,谢谢大家！,
