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1、膀胱阴道瘘病人的护理,助产四组妇科二区 组员 段永冉 叶晓迪 何丽春 李雯 李佳楠 梁金坤 何紫荆2015-09-01,护理查房：,病例分析 概述 护理诊断/问题 护理评价 护理措施 护理目标 健康指导,病情介绍,60床，林英丹，女，45岁 于2015-08-03 11：40收入我科 主诉：进行性痛经伴经量增多5年。 既往史：既往有耳鸣病史，曾就诊考虑贫血所致。否认有其他疾病。 现病史：患者平素月经规则，5-8/25-30天，有痛经史，能忍受，末次月经2015-07-11，患者两年前出现痛经加重，表现为月经第一天开始疼痛，持续3天后开始缓解，呈进行性加重趋势，月经周期及经期仍规则，但经量如以往
2、2-3倍，伴头晕、眼花，曾用药，具体不祥，效果欠佳。 婚育史：已婚，1-0-1-1顺产1次引产一次，孩子及丈夫体健。 无遗传史，无过敏史,检查,体格检查：T:36.8摄氏度，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，BP：118/56mmHg，发育正常，贫血貌，神志清楚。 专科检查：外阴已产式，阴道平滑，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕3月，无压痛，质硬，双附件区未及异常。 于2015-07-21来我院就诊行血常规提示Hb71g/L,行B超提示子宫腺肌症合并腺肌瘤大小约47mmx33mm。今门诊拟“子宫腺肌症；子宫腺肌瘤；继发性贫血”收入院治疗。患者食欲睡眠好，小便正常，体重无改变，近2年来偶有黑便 辅助
3、检查：我院B超提示子宫大小约86mmX74mmX87mm，后壁可见一等回声团，大小约47mmx33mm，边界不清，考虑子宫腺肌症合并腺肌瘤，血常规提示Hb71g/L,病情发展,2015年7月21日 来我院就诊行血常规示Hb71g/L，行B超提示子 宫腺肌症合并腺肌瘤。 2015年7月26日 经妇科B超提示子 宫大小约86mmX74mmX87mm,后壁可见一等回声团，大小约47mmX33mm，边界不清，考虑子 宫腺肌症合并腺肌瘤 2015年8月12日 经胃镜检查显示胃底息肉（摘除），慢性浅表性胃炎。 2015年8月13日 在全麻下腹腔镜行双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。 2015年8月18 日
4、 经组织活检发现子 宫腺肌症伴肌腺瘤，增殖期宫内膜，宫颈慢性炎症，灶性鳞状化生。慢性炎症灶性粘膜上皮增生，伴右侧输卵管系膜囊肿,概述,膀胱阴道瘘：属于尿瘘的一种。尿瘘是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，表现为漏尿。（膀胱阴道瘘：多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。 生殖器官瘘管：是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿不能自行控，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大）。膀胱阴道瘘：瘘孔位于尿道内口及/或以上者，如瘘孔较大，尿液全部由阴道内漏出，而患者完全不能排尿。若瘘孔较小，而瘘孔周围有肉芽形成瓣状，患
5、者往往能控制一部分尿液，而当膀胱过度充盈时，始有溢尿现象,病因,常见病因有：原发肠道疾病憩室炎占50%60%;结肠癌20%25%，克隆氏病10%; 原发的妇科疾病难产引起的压迫性坏死，进展期宫颈癌; 子宫切除术后，低位剖腹产或肿瘤放疗术后; 损伤。结肠、小肠、阴道和宫颈的恶性肿瘤坏死糜烂、膀胱重度损伤引致膀胱周围脓肿的形成，可向会阴或腹腔破溃。在妇产科阴道手术时可能意外损伤膀胱。另外膀胱切开取石术，前列腺摘除术后也可致经久不愈的瘘管形成,护理诊断/问题,有感染得危险 与阴道出血、手术切口等有关。 排尿困难 与肿瘤压迫尿道有关。 自尊紊乱 与子 宫全切和卵巢切除有关 焦虑 与疼痛和病情有关 知识
6、缺乏 缺乏有关子宫肌瘤疾病及手术的相关知识。,潜在并发症,1.出血与血肿 2.感染 3.尿失禁 4.输尿管口狭窄 5.输尿管损伤,护理措施,预防感染： 肿瘤压迫膀胱时出现排尿困难、尿潴留者，可给予导尿。 白带增多：注意保持外阴清洁，防止感染。 多开导病人，向其讲解该病的相关知识，增强自信心。 预防潜在并发症,护理措施,症状护理1.预防感染： 阴道出血：(1)密切观察病人生命体征，了解有无头晕、眼花、乏力等症状，注意阴道出血量，收集病人的会阴垫，以正确评估出血量。（2）协助医生完成血常规、凝血功能、血型检查，交叉配血备血。(3)按医嘱给予止血药及宫缩剂。(4)必要时输血、补液、抗感染或刮宫止血；
7、维持正常血压并纠正贫血状况。（5）注意外阴清洁，预防宫腔感染。,2.压迫症状：肿瘤压迫膀胱时出现排尿困难、尿潴留者，可给予导尿。3.白带增多：注意保持外阴清洁，防止感染。 手术治疗的护理 1.按腹部手术常规进行护理。 2.出现腹胀、肩及上腹不适，应禁止病人食产气食物，鼓励病人尽早下床活动，以排除腹腔气体。,术后病人床上锻炼方法,1.呼吸锻炼：麻醉清醒后指导病人深慢呼吸，每次3-5分钟，每天3次，避免呻吟和用口呼吸以减少吞气，术后持续2-3天。 2.体位锻炼：术后采用头低足高位，下腹部和下肢抬高1525，保持5秒，每天3次，可让腹部残留的二氧化碳下移，有效缓和腹胀，术后持续2-3天 3.,预防措
8、施：手术中注视膀胱三角区，等待喷尿。静脉注射靛胭脂，见到蓝色尿喷出当更为清楚。见到输尿管开口后，立即插入输尿管导管。此时进行手术，输尿管开口在术者目视之下，损伤是可以避免的。此外，在缝合膀耽壁时，当膀胱粘膜水肿，外翻或边缘靠近输尿管口时，缝针不穿透粘膜，即可避开输尿管口的损伤。,心理护理,运用相关专业知识帮助病人正确认识子宫肌瘤这种良性肿瘤，告知病人无论子宫全切术或次全切，只要保留了卵巢就不会影响性生活和改变女性特征。帮助病人分析住院期间及出院后的支持系统，减轻无助感。,健康指导,病人的性生活恢复需通过术后复查，全面评估身心状况后确定，一般于术后2-3个月阴道残端愈合后恢复。 注意个人卫生。伤
9、口拆线1周后可淋浴，1周内用温水擦浴，每天清洗外阴，更换内裤。 术后1-2周，有些病人阴道可有少量粉红色分泌物，为阴道残端肠线溶化所致，为正常现象。若有血性分泌物，量如月经量，并伴有发热，可能出现残端感染，应及时就诊。 饮食护理：术前清淡饮食，易消化， 术后遵医嘱饮食，前天清淡饮食，逐渐增加营养，有利于恢复,护理评价,病人住院期间未出现感染或原有感染消失。 病人术前排尿困难症状减轻。,提问并讨论,术后需观察病人哪些方面？ 什么是子宫腺肌症？ 子宫肌瘤于子宫腺肌瘤区别？,1、体位:硬膜外麻醉者平卧6-8h:全麻者侧头平卧。2、观察生命体征:血压、注意脉搏快慢强弱、呼吸是否平稳、体温,术后48小时
10、内一般不超过38摄氏度。 3、小便:保持留置导尿管通畅，注意尿色、尿量、性质等，遵医嘱拔出尿管。 4、腹胀:一般可下床者，多活动以促进肛门排气。术后并发症:主要为出血、感染、肠梗阻。还要防止切口裂开多发生在拆线后 1-2天见于贫血、低蛋白、咳嗽、恶心呕吐者。,子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有其周围的肌层细胞肥大和增生。故有子宫内子宫内膜异位症之称，而盆腔内子宫内膜异位症则称为子宫外子宫内膜异位症。许多学者都认为两者并非同一疾病，其相同之处是二者均受卵巢激素的调节。,子宫肌瘤是平滑肌异常增生，子宫肌瘤一般不会痛，子宫腺肌症是
11、子宫内膜长到了子宫肌层里，会痛。最主要的治疗方法就是手术,THANK YOU 请老师多提宝贵意见！,心理护理,运用相关专业知识帮助病人正确认识子宫肌瘤这种良性肿瘤，纠正错误认识；针对手术病人术前焦虑的原因及所承受的心理压力，讲解手术方式、术前各项准备工作的方法和目的，告知病人无论子宫全切术或次全切，只要保留了卵巢就不会影响性生活和改变女性特征。必要时提供一些科普书籍供病人阅读，并为病人提供表达内心顾虑、焦虑、紧张、惊恐的机会与环境。帮助病人分析住院期间及出院后的支持系统，减轻无助感。,继发于产科或外科损伤引起的较大的膀胱阴道瘘可以经阴道或膀胱径路进行手术修复。因宫颈癌放疗引起的膀胱阴道瘘由于局
12、部组织血运差，手术修复较困难。对于宫颈癌直接侵犯膀胱引起的膀胱阴道瘘手术修补是不可能的，因此上尿路往往需要尿流改道术，如输尿管乙状结肠吻合术。,潜在并发症,1.出血与血肿 各种不同的膀此阴道屡修补术皆因手术野小，粘连重，暴露困难，误伤周围较粗血管，或因周围疲痕组织较硬止血困难，而造成木中出血不止或术后渗血形成血肿，所以剥离组织必须谨慎仔细，不能大片剥离，任何出血点都应彻底止血，如遇到渗血而不能自上时可用盐水棉垫加压，止血海绵或孟氏液等帮助止血。缝合应仔细，勿遗留空隙，以防渗血。,2.感染 膀肌阴道瘘病人皆合并不同程度的尿路感染，瘘修补后创面仍接触被污染的尿液，以及手术对组织的损伤，使无活力组织
13、增多 或用多股丝线缝合造成创口内异物残留，以上种种因素都可使修补的痕口感染化脓，导致愈合不良，再次形成病口。手术操作一定要符合无菌要求，组织损伤要降低到最小程度，采用单股无创伤缝合线，做好引流保持膀胱的空虚状态，这是预防瘘修补失败的主要措施。,3.尿失禁 膀胱颈部尿瘘因组织缺损，修补极为困难，即使修补成功，术后也容易发生尿失禁，但是用修补阴道缺损的办法，重建膀敢和尿道的连续性手术易获成功。鲁卫民报告9例，大部分病例膀胱颈部缺损达台左右，由于手术时重建了膀胱颈部，无一例发生尿失禁。对于那些膀耽颈部无缺损的病例也可由于内括约肌长期废用，膀胱颈部松弛或尿道过短，手术后出现的压力性尿失禁，可将膀胱颈部
14、固定于耻骨骨膜同时做尿道延长术，可以防止压力性尿失禁的发生。,4.输尿管口狭窄 对输尿管口开口于病口边缘的病例，若不给予妥善处理，手术后可导致管口狭窄和闭锁。对此可做输尿管膀胱移植术，但此手术较复杂，不但加大了患者的负担，也有可能发生输尿管道流或形成新的尿瘘。为减少输尿管逆流的发生，可绕输尿管半周做长约 1.5cm的U”字形切口，将输尿管远端游离约 1.5cm长，用细肠线缝合切口粘膜，使输尿管远端呈乳头状突出于膀耽内，这种方法简单易行，效果好。,5.输尿管损伤 因双侧输尿管末端经阴道侧穹窿进入膀胱，与阴道上部展孔非常邻近，尤以巨大病孔常与一侧甚至双侧输尿管口相接。特别当膀胱粘膜水肿时，输尿管开口不易看见，手术中稍有不慎很易造成损伤。,
