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1、脾破裂术后的护理疾病查房,朱亚君 2013-10-25,简要病史,患者章纪堂，男性，63岁，因“车祸致头胸腹部外伤伴疼痛5小时余，当时有短暂昏迷史，约十分钟左右转醒，醒后不能回忆受伤当时情况，急诊查CT示脾实质密度不均，脾破裂考虑，腹腔积液；左侧第7、8肋骨骨折，右侧多肋陈旧性骨折考虑；左肾囊肿,左额颞部头皮血肿,全身多处软组织挫伤,急诊在全麻下行“剖腹探查术+脾切除术“，,简要病史,术中经过顺利，术中见脾中极破裂，搏动性出血，予脾切除，术中出血约3500ML，自体输血2000ML，予头面部清创，术中经过顺利，术后安返ICU，生命体征平稳。 10.26号，患者经ICU复苏后送入病房，精神倦怠，
2、切口敷料干燥，疼痛3分，暂停静脉镇痛泵，腹带加压包扎，腹平软，无腹胀腹痛、恶心呕吐，各引流管通畅固定妥，腹腔引流管引出少量血性液体，,简要病史,胃肠减压引出少量白色液体，内置55cm，留置导尿通畅，尿色清，颈内静脉输液通畅，内置13cm，低半卧位休息，心电监护示律齐，鼻塞吸氧3L/min，自感略气促，通知医生，告知禁饮食，保持各引流管通畅，告知患者引流管重要性，避免受压、折叠、拉脱。保持口腔清洁，床边加床栏，陪人不离。遵医嘱予级护理，禁食、抗炎、补液、护胃等治疗，能配合。Braden Scale评分19分，跌倒/坠床评分4分，（体能虚弱3分+止痛泵1分）床头翻跌倒警示牌，介绍防跌倒注意事项，患
3、者家属能理解。舌质红，苔薄白，脉弦。 T：36.5 P82次分 R：32次分 BP：158/99mmHg，SPO293 % ，无腹胀，肠鸣音未及，双下肢无浮肿。,简要病史,血常规示：白细胞 14.07*109/L,红细胞 3.39*1012/L,血红蛋白 106g/L,红细胞压积 28.9%，加强抗炎治疗。术后诊断：脾破裂，失血性休克、腹腔积液，左侧第7、8肋骨骨折，右侧多肋陈旧性骨折 ，左肾囊肿， 左额颞部头皮血肿，全身多处软组织挫伤，高血压病。 红外线BID治疗，中医涂擦BID，艾箱灸治疗BID，18：02分，T:38.7 ,R30次/分，予消炎止痛栓塞肛， SPO290 %，改鼻塞吸氧4
4、L/min，23:00分，T：36.1 。10.27，急诊CT复查，左侧多肋骨折，两肺下叶少许感染，两侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全，脾破裂术后改变，左肾小囊肿考虑，疼痛2分， SPO295 %，停镇痛泵，跌倒/坠床评分3分，（体能虚弱），取下跌倒防护牌，医嘱予雾化吸入BID治疗，鼓励患者多床上活动，预防静脉血栓形成，多行深呼吸、有效咳嗽咳痰，全身皮肤清洁干燥。导尿管夹管锻炼，腹腔引流80ml。,简要病史,10.28号改级护理，停心电监护，生命体征平稳，腹腔引流管引出100ml血性液体，疼痛评分2分，取下耳穴埋豆，10.29停胃肠减压，腹腔引流引出50ml血性液体，10.30改流质饮食，11
5、0ml开塞露塞肛后解大便一次，量多，色黄。10.31停腹腔引流管。精神好，胃钠佳，二便调畅，能自觉下床活动。,护理问题:,1.体液不足、营养失调:与损伤致腹腔内出血出液、禁食有关。 2.疼痛，活动 无耐力、：外伤、手术创伤、肋骨骨折有关。 3.知识缺乏：对疾病知识不了解，手术相关知识不了解 4、引流下降的可能：引流管有扭曲、引流不畅、脱出的可能 5.潜在并发症：损伤器官的再次出血或腹腔内感染、胰漏、血栓形成有关,体液不足的护理措施,(1)扩充血容量:建立有效的静脉输液通路，遵医嘱补液输血治疗，维持体液平衡，注意保持水、电解质平衡，监测血常规、生化变化。 2）记录出入量：准确记录24小时的尿量、
6、输液量、胃肠减压量、各引流液量，注意引流液的色、质量的变化，出现异常情况及时通知医生。 （3）病情观察：保持吸氧通畅，持续心电监护，注意生命体征变化，观察并记录病人神志、皮肤黏膜的弹性及颜色。 （4）采取合适体位：平卧位或休克体位（头和躯干抬高20-30度下肢抬高度，可增加回心血量及改善脑血流量。 （5）待肠蠕动恢复肛门排气，拔除胃管后在术后五天少量饮水，每次45汤匙，2小时一次。 若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少。 （6）患者饮食以自我感觉无不适，饮食内容以低渣、温和、易消化为原则，少食多餐，并避免过甜、过咸、过浓饮食，如进食后出现恶心
7、，腹胀等症状，应暂停进食。,疼痛的护理措施 （）体位：卧床休息，选用清洁平整的床单，被褥轻柔，尽量减少和避免对皮肤的刺激；室内光线柔和，避免强光刺激，尽可能为其创造一个安静舒适的空间。协助Q2h翻身，予舒适的体位，或平卧屈膝，以使腹部肌肉松弛，减轻疼痛。 （）介绍疼痛的一般规律，评估疼痛的部位、性质、程度变化，静脉止痛泵维持。（3在病情允许的情况下，训练患者使用各种非侵害性减轻疼痛的技巧，如逐渐放松法(练习深呼吸)、意念法、分散注意力法(听轻音乐、看电视)和练气功等，分散其对疼痛的注意力。腹带包扎，松紧适宜,知识缺乏的护理措施 （）做好入院介绍，使其尽快适应环境和角色转换。 （2）向病人讲解有
8、关疾病的相关知识、治疗方案，手术过程、药物作用及注意事项，术后护理的重点，化验检查等结果，稳定病人情绪，使其能更好的配合治疗和护理。（3）介绍同类疾病病人的治疗，康复情况，增强其治疗自信。 （4）协助做好职工医疗保险的各项程序，顺利享受医保。,引流下降可能的护理措施,1）经常巡视病房，保持引流管通畅和减压装置的有效负压。 2）妥善固定引流管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。 3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。 4）水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60 cm。,潜在并发症护理措施,严密观察病情：心电监护，密切注意血压、脉搏，呼吸、神志、血氧饱和度、体温变化， 切口敷料及腹部
9、体征等情况，及时发现术后并发症。注意口腔卫生，减少口腔内细菌的生长繁殖，减轻鼻胃管对鼻咽部的刺激，协助擦身，做好会阴护理，保持皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。保持各引流管通畅，注意引流液的色、质量变化，有异常及时通知医生。严密观察病情：心电监护，密切注意体温、血压、脉搏，呼吸、神志、血氧饱和度、体温变化，切口疼痛、敷料及腹部体征等情况，及时发现术后并发症，密切关注肛门排气、大便的色质量变化，有无腹胀不适，饮食后引流管的性质变化。,问题,实质性脏器破裂与空腔脏器破裂的主要区别是什么 术后如何预防深静脉血栓？,出院指导,脾切除后，应从饮食方面，加强调理，提高体质，增强免疫力，避免进食粗糙、刺激性、干硬食物，保持大便通畅，定期随访血小板计数。 1、满足蛋白质的供应，经常吃瘦肉，蛋，鸡鱼，乳品，每天还应吃些大豆制品。2、铁质尤不可少，必须供应比平时多的含铁食物，以满足造血需要，防治贫血，如动物肝脏，血，瘦肉，蛋类，缘色蔬菜。3、提供多种维生素，多食蔬菜，水果，蛋类，乳类及动物内脏，每天保持300-500克绿色蔬菜，100-150克水果，特别是冬春季，更要注意。,谢谢大家！,
