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1、对心血管疾病预防和学科发展的一些思考,北京大学人民医院心脏中心 胡大一,患者等症状如果一个患者等到哪天有胸痛再去看病这是非常遗憾的结局医生等患者如果医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓、 搭桥，这是医生的无奈,心血管疾病不能消极等待,心血管疾病治疗应以预防为主,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加， 77%归因于胆固醇的增加,心血管疾病可防可控 90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高
2、血压 -紧张坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,血 脂 控 制,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病空腹血糖受损 肥胖超重 烟民被动吸烟,2007年中国血脂异常防治指南,多学科合作参与 适合我国国情 血脂水平分层切点不同 危险因素中特别提出高血压的重要性 极高危定义简化 LDL-C目
3、标值与ATP-III不同 重视血脂治疗的安全性 “十年百项”胆固醇教育计划(卫生部科技司),学习指南 领会指南 掌握指南 贯彻指南,TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL 进一步降低主要终点事件,*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,主要终点事件累积发生率,时间(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0
4、,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR22%,0.06,TNT研究：立普妥积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR 25%,0.03,0.04,时间(年),0,1,2,3,4,5,6,研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关的原因 （总计5个病例分别
5、由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）,AE = 不良反应; AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限,TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ， 仍能确保冠心病患者的疗效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (0.05,ACS,稳定性心绞痛,0,10,20,30,40,50,60,纤维,纤维脂质,钙化,坏死核心,ESTABLISH研究： 立普妥20mg治疗，斑块出现逆转,Circul
6、ation. 2004;110:1061-1068,立普妥 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,TNT-心脏负担亚组分析： 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非
7、常重要。Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,小结：,高危患者积极降脂必要、安全 稳定冠心病不等于稳定斑块 坚持他汀治疗长期获益,吸烟与心血管疾病,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castel
8、li WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性,10年冠心病死亡率(死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,1=2的故事,血压与心血管疾病,Lancet. 2004;364
9、:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制,内皮功能受损前血栓倾向炎症因子增加氧化应激增加NO失活增加,戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,NCCP公布前三位
10、有效的临床预防措施,高危人群服用阿司匹林儿童疫苗接种戒烟,3,2,1,1,2,3,Michael V. et al.Am J Prev Med 2006,英国医生与居民吸烟率变化,发达国家医生吸烟率持续下降,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,中国医生的力量,190 万临床医生 每人每天帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果,将戒烟融入慢病管理模式,戒烟生活方式改变 阿司匹林 他汀 受体阻滞剂 ACEI,将戒烟指导作为冠心病、高血压、糖尿病门诊的必要组分,血 压 控 制
11、,抗高血压药物的循证历程,传统降压药物与安慰剂相比收缩压 10-12mmHg 舒张压 5-6mmHg 脑卒中的发生率 40 （与预期相等） 心肌梗死的发生率 16 （仅为预期的一半） 心衰的发生率 50 难治性高血压 94%未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率,如何解决心肌梗死预防中，未达到预期的另一半呢？,理想的高血压综合危险控制策略,发生率/1000病人年,提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略,此外，他汀干预可使心梗猝死、复发降低1/3,ASCOT研究：证实降压+他汀的协同作用,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治疗,40% 脑卒中,16% 冠心病,27% 脑卒中,36%
12、冠心病,固定剂量降压药物,协同作用，减少药物剂量 患者依从性好 降压幅度增加 副作用减少 心血管病风险降低,2000年中国心脑血管病的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,降压治疗以收缩压为目标,收缩压高比舒张压高多见 收缩压比舒张压更难降 收缩压对心血管致病作用随年龄增加而增加 舒张压低至55mmHg时给予降压治疗没有增加心血管事件 年轻患者舒张压高时，在降压治疗同时应进行生活方式改变,提倡健康文明的生活方式,中国营养饮食指南 从医生做起,Know your risk,World heart day 2008-9-28,1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1. 收缩压150mmHg 2.总胆固醇260mg/dl 3.选中小方块颜色为橙色红色 10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右,心血管医生的表率作用 -预防从自身做起,
