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1、从血脂代谢谈 老年慢病患者合理的 肠内营养支持,中国人口已进入快速老龄化阶段,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,2001 2020年 年人口增长率,2001-2020年年人口增长率%,0.66%,3.28%,2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5 到2050年，中国老龄人口将达4亿,老年人群生理与疾病特点血脂与血脂代谢血脂代谢异常所带来的不良事件老年慢病患者应积极防治血脂异常,老年人群生理与疾病特点血脂与血脂代谢血脂代谢异常所带来的不良事件老年慢病患者应积极防治血脂异常,老年人群的生理与疾病特点,心、脑、肝、肾、骨骼、肌肉等器官功能均由于衰退而发生生理上的变
2、化。老年人往往同时患有多种慢性疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病及癌症等。脑组织和脑血管结构变化易引发认知障碍高龄因素可引起中枢神经系统生物化学的改变.,老年人群生理与疾病特点血脂与血脂代谢血脂代谢异常所带来的不良事件老年慢病患者应积极防治血脂异常,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,富含甘油三脂,富含胆固醇， 容易进入内皮下,VLDL,LDL,HDL,甘油三酯不直接 致动脉粥样硬化， 但是“帮凶”,致动脉粥样硬化 “元凶”,抗动脉粥样硬化,脂蛋白作用,大颗粒，富含甘油三酯 把脂肪转运到组织,把胆固醇从肝脏转运到组织细胞,把胆固醇从组织 转运回肝脏,【高脂血症临床表现】,脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤
3、脂质在血管内皮沉积所引起的AS, 产生CHD和周围血管病等家族性高胆固醇血症所引起的角膜弓TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起脂血症眼底改变纯合子家族性高胆固醇血症所引起游走性多发性关节炎高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎,老年人群生理与疾病特点血脂与血脂代谢血脂代谢异常所带来的不良事件 心血管疾病 脑血管疾病 老年痴呆老年慢病患者应积极防治血脂异常,心血管疾病,血脂代谢异常所带来的不良事件,心血管疾病,脑血管疾病,痴呆,上条和中条：高胆固醇组：1胆固醇、7.5%蛋黄粉、8猪油喂养12周 下条：对照组：普通饲料喂养12周,动物实验：给兔喂胆固醇， 可在短时间内产生AS,各组兔主动脉动脉粥样硬化
4、病变情况,粥样斑块的形成,内皮功能失调,卒中 TIA心肌梗死 心绞痛高血压 肾衰周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化 冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高,增加了1608例死亡,危险因素的增加胆固醇 77%糖尿病 19%BMI 4%吸烟 1%治疗改善减少的死亡 AMI 治疗 41% 二级预防 20% 心衰 10% 心绞痛:CABG & PTCA 2% 降压治疗 24%,2000,1984,治疗改善减少了642例死亡,Circu
5、lation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,流行病学资料显示: 1=2 随着总胆固醇水平升高，CHD死亡率和发生危险增加,TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease. Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,TC (mg/dL),6-year CHD incidence per 1000 men,295,0,25,50,75,100,125,150,Age-adjus
6、ted 6-year CHD mortality per 1000 men,TC (mg/dL),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,160,200,260,300,140,180,220,240,280,320,Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662,Framingham Heart Study (FHS) N=5209,总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2%,总胆固醇每升高1%，CHD发生增加2%,人口老龄化带来 更高的心血管疾病发生率和死亡率,随年龄增加， 心血管疾病发病率增加,随年龄增加， 心血管
7、疾病死亡率增加,心血管发病率%,男性,女性,NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004,美国：2004,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,心血管疾病,血脂代谢异常所带来的不良事件,心血管疾病,脑血管疾病,老年痴呆,中国面临脑血管疾病第二次浪潮 -脑卒中居高不下！,缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的6070。脑卒中是老年人致残的一个重要原因。,缺血性脑卒中的主要原因,动脉粥样硬化所致血栓栓塞；心脏来源的栓子所致脑栓塞；各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等。,血管病变，是引发缺血性脑卒中的主要原因,年
8、龄：随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。,死亡患者年龄组分布,首次发生卒中患者年龄组分布,年龄是卒中的重要相关因素,65岁以上老年患者中， 合并多种脑血管疾病的高危病人显著增多,美国 19972000年 679299例病人资料 英国- 19982001年 787039例病人资料,高危病人（%）,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄（岁）,100,80,60,40,20,0,* 高危 = 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压, CHD史,心血管疾病,血脂代谢异常所带来的不良事件,心血管疾病,脑血管疾病,老年痴呆,老年痴
9、呆的主要分型,脑血管性老年痴呆阿尔茨海默病（AD）其他型,以动脉粥样硬化 为病理基础,病因未明的 原发性退行性脑变性疾病； 胆碱缺乏是主要原因之一。,在老龄化过程中认知改变的连续恶化性,正常,轻度认知障碍,痴呆,可逆的,抑郁症,躯体疾病/ 伴发病,早期痴呆,脑萎缩 老年斑（Senile plaques，SP） 神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFT） 神经元丢失 颗粒空泡变性 平野小体（Hirarro body，HB） 脑血管的改变,老年痴呆的神经病理学,血管性痴呆影像图,老年人群生理与疾病特点血脂与血脂代谢血脂代谢异常所带来的不良事件老年慢病患者应积极防治血脂
10、异常,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则
11、考虑用药,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预， 可考虑用药*,药物干预,生活方式干预,血脂分层指导治疗的两大类方法,运动、心理 饮食,Katherine，et al. Cardiology Research
12、and Practice.2011,黑柱：节食+运动干预组 白柱：地中海饮食干预组,192名男性随机分为两组，一组给予地中海饮食，一组限制食物摄入量的同时增加运动，结果显示地中海饮食可显著降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力,P=0.04,P=0.037,P=0.01,P=0.04,在生活方式干预中： 地中海饮食比运动和节食更重要,P=0.01,P=0.04,P=0.04,P=0.037,地中海饮食 （Mediterranean diet, MeDi）,定义：指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国饮食风格。地中海周边国家的居民摄入膳食脂肪的总量与美国人不相上下，但其心
13、血管疾病的发病率却比美国人低很多。,Mireia et al.Pharmacological, 2012;65:577-583.,特点：,特点一：橄榄油是主要的食用油 脂肪提供能量占膳食总能量比值在2535%， 饱和脂肪只占约78% ，单不饱和脂肪酸约60%特点二：膳食中富含新鲜的植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果等；,富含膳食纤维富含抗氧化营养素,富含高单不饱和脂肪酸（MUFA）,MUFA是橄榄油的主要成分,单不饱和脂肪酸（MUFA）的作用 调节血脂，降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 提高胰岛素的敏感性,MUFA的降脂作用,*,*,* P0.05,由研究可见：高单不饱和脂肪酸
14、(MUFA)饮食可明显降低总胆固醇(TC)水平 和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平。,单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10,MUFA提高胰岛素敏感性,由研究可见： 高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可显著提高胰岛素敏感性,单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10,P0.01,MUFA降低氧化应激反应,由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可明显降低8-异前列腺素F2等氧化应激指标的水平,单不饱和脂肪酸膳食通
15、过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10,WHO按地中海饮食模式推荐的每日脂肪推荐摄入量（2008）,SFA不能超过供能比的10%,PUFA应控制在总能量的6-11%,MUFA多多益善,脂肪提供20-35%的能量,新鲜植物性食物中富含膳食纤维和抗氧化营养素,2010年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维具有以下功效： 可协助预防CVD、肥胖、2型糖尿病； 双向调节腹泻便秘等肠道功能。,不同类型膳食纤维协同作用， 共同调节肠道功能,膳食纤维降低CVD和卒中的发病率,Kokubo Y, et al. Eur J Clin Nutr.
16、2011;65(11):1233-41.,日本一项86 387人的研究，：在899 141 人年的随访观察中，膳食纤维的摄入量与卒中（脑梗、脑出血）的发病率呈显著负相关,膳食纤维降低缺血性心脏病的死亡风险,欧洲一项306 331人的研究：平均随访11.5年，结果显示膳食纤维的摄入量与缺血性心脏病的死亡率呈负相关，相对于10 g/d的膳食纤维，摄入20g/d的膳食纤维会降低 15% 的死亡风险 (RR：0.85; 95%CI: 0.73-0.99, P=0.031),以能全力为例的配方分析,蛋白质：100%优质酪蛋白（生物利用度高）供能比16%， 脂肪种类以MUFA为主：单不饱和脂肪酸MUFA占60%， SFA占10%，不含胆固醇 富含膳食纤维：富含6种专利可溶性和不可溶性膳食纤维（15g/L，可溶性与不可溶性DF的比例47%:53%） 富含抗氧化营养素：类胡萝卜素、VitC、VitE、VitB2等。,
