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1、纤维肌痛综合征诊断和治疗指南,l.概述,纤维肌痛综合征(硒mmya酶a syndrome，FMs)是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。FMs可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功能低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。FMS在临床上比较常见，好发于女性，多见于2070岁人群。在美国，人群中FMS患病率为2，其中男女患病率分别为O5和34，患病率随年龄增长而升高；风湿科门诊中该病所占比率高达1517，仅次
2、于骨关节炎。国内目前尚无确切的流行病学统计资料。FMs病因及发病机制目前尚不清楚。,2.临床表现,21症状和体征 211疼痛：全身广泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。也有部分患者疼痛出现于外伤之后，并由局部逐渐扩展到其他部位。FMS的疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。,212压痛：FMS唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。在压痛点部位，患者对“按压”反应异常
3、敏感，出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。这些压痛点弥散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韧带附着点等处，仔细检查这些部位均无局部红肿、皮温升高等客观改变。大多数FMs患者压痛点的分布具有一致性，已确定的9对(18个)解剖位点为：枕骨下肌肉附着点两侧、第57颈椎横突间隙前面的两侧、两侧斜方肌上缘中点、两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部、两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘、两侧肱骨外上髁远端2 cm处、两侧臀部外上象限的臀肌前皱襞处、两侧大转子的后方、两侧膝脂肪垫关节褶皱线内侧。,213疲劳及睡眠障碍：约90以上的患者主诉易疲劳，约15可出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者
4、常诉即使在清晨醒后也有明显疲倦感。90一98的患者伴有睡眠障碍，表现为多梦、易醒、甚至失眠等。精神紧张、过度劳累及气候变化等均可加重上述症状。,214神经、精神症状：情感障碍是FMS常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功能减退等认知障碍。一半以上FMS患者伴有头痛，以偏头痛最为多见。眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常的客观证据。,215关节症状：患者常诉关节疼痛，但无明显客观体征，常伴有晨僵，活动后逐渐好转，持续时间常1 h。,216其他症状：约30以上患者可出现肠激
5、惹综合征，部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现，也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。,22辅助检查 22-1实验室检查：血常规、血生化检查、红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)、肌酶、类风湿因子等均无明显异常。部分患者存在体内激素水平紊乱，如血清促肾上腺皮质激素、促性腺激素释放激素、生长激素、类胰岛素生长激素-1、甲状腺素等异常，脑脊液中P物质浓度可升高，偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度C3水平减低。,222功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。,223评估量表：纤维
6、肌痛影响问卷(F1Q)、疼痛视觉模拟评分法(vAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGi疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等可以出现异常，有助于评价病情。,3.诊断要点,31诊断不明原因出现全身多部位慢性疼痛。伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕FMS。全身多处压痛点阳性是诊断必不可少的条件。必须强调的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的临床特点。目前诊断多参照1990年美国风湿病学会提出的FMS分类标准。其内容如下:,持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或
7、下背部)等部位的广泛性疼痛。 18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。检查时医生用右手拇指平稳按压压痛点部位，相当于4 kg/c：的压力，使得检查者拇指指甲变白，恒定压力几秒钟。各压痛点检查方法一致，同时需使用相同方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位，排除患者“伪痛”。,同时符合上述2个条件者，诊断即可成立。但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别，没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现，应用该标准时应考虑到上述特点，以提高诊断的可靠性.FMS诊断成立后，还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性抑或继发性。,32鉴别诊断 321慢性疲劳综合征：该病以
8、持续或反复发作的慢性疲劳为主要特征，与FMS的表现极为相似，但前者常突发起病，伴有上呼吸道感染或流感样症状，可出现反复低热、咽喉痛、颈或腋下淋巴结压痛，实验室检查常有抗EB病毒包膜抗原抗体阳性。值得提出的是，慢性疲劳综合征与FMS有多项重叠症状，常同时存在，甚至有研究者认为它们实质上可能是同一疾病的2种不同表现。,322肌筋膜痛综合征：本病男性多见，系由肌筋膜痛性激发点受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有远距离牵涉痛，肌肉激发点周围常可触及痛性拉紧的带状或条索状包块，可伴有受累肌肉的运动和牵张范围受限、肌力减弱等。,323风湿性多肌痛：本病为急性或亚急性起病，主要表现为颈、肩带、骨盆带肌肉对称
9、性疼痛，无肌无力或肌萎缩。可有正色素正细胞性贫血，ESR及CRP明显升高为其特征，对小剂量糖皮质激素敏感。,324神经、精神系统疾病：FMS患者出现头痛、头晕、四肢麻木、刺痛、蚁走感等症状时需与神经系统疾病相鉴别。出现情感障碍或认知障碍时需注意排除原发性精神疾病或某些器质性疾病所致的精神症状。,325其他疾病：如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎、甲状腺功能减退症等都可表现为肌痛、疲劳和全身乏力等，通过特征性的体征和特异的实验室异常不难鉴别。,4.治疗方案及原则,治疗方案及原则FMS一经诊断，对患者的宣教极为重要，给患者以安慰和解释，使其理解该病的确存在，无任何内脏器官受损，可以得到有效
10、的治疗，不会严重恶化或致命。目前FMS仍以药物治疗为主，但辅以非药物治疗，如患者宣教以及认知行为治疗、水浴疗法、需氧运动等，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。因此，最佳治疗方案应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科医生共同参与制定，针对不同个体采取药物和非药物联合的协同治疗。,41药物治疗 411抗抑郁药为治疗FMS的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态，但对压痛点的改善效果不理想。,4111三环类抗抑郁药(TcAs)：阿米替林(锄itriptyline)应用最为广泛，可明显缓解全身性疼痛，改善睡眠质量，提高患者情绪，但抗胆碱能作用明显，并常伴抗组胺、抗肾上腺素能
11、等其他不良反应。初始剂量为睡前12.5 mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。,4112 5一羟色胺(5一HT)再摄取抑制剂(ssRIs)：该类药物疗效不优于TCAs，但与TCAs联合治疗效果优于任何一类药物单用。常用药物有氟西汀(nuoxetine)。起始剂量20 mg，2周后疗效不明显，可增至40mg，晨起1次顿服；舍曲林(sertyaline)，每日50 mg，晨起顿服；帕罗西汀(pamxetine)，每日20mg，晨起顿服。,4，113 5一羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(sNRIs)：常用药物度洛西汀(duloxetine)，对伴或不伴精神症状的FMs患者均可明显改
12、善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。用药剂量为60120 mg，分2次口服，不良反应包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普伦(milnacipran)，可降低FIQ、VAS评分，改善FMS的疼痛及全身不适症状。用药剂量为25-100mgd，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可较好地缓解疼痛，改善抑郁症状，起始剂量为37.5mg/d，分3次口服，剂量可根据疗效酌情增加至75 mgd。,4114高选择性单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)：MAOIs抗胆碱能不良反应或中枢兴奋作用较少。对于FMS患者，吗氯贝胺(moclobemide)可缓解疼痛，调
13、节情绪，治疗剂量为300-450mgd，分2-3次口服。该药禁止与TCAs、SSRk、SNRIs以及哌替啶、可待因等联合使用。,412肌松类药物环苯扎林(cyclobenzaprine)治疗剂量为10 mg睡前口服，或每次10 mg，每日2-3次。不良反应常见，发生率超过85，如嗜睡、口千、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等。,413第2代抗惊厥药普瑞巴林(pregabalin)是首个被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于FMS治疗的药物，不良反应呈轻、中度，与剂量相关。包括头晕、嗜睡、体质量增加、水肿等。起始剂量150 mg/d，分3次口服，l周内如无不良反应，剂量增加至450mg/
14、d，可与TCAs、SSRIs或sNRls等联合应用。,414镇痛药物非阿片类中枢性镇痛药曲马多(嘶n砌01)对FMs有效，150一300 mg，分3次口服，需注意药物耐受或依赖；阿片类药物可不同程度地缓解疼痛，可能对FMS有效，但因其明显不良反应，如药物耐受、成瘾、便秘、恶心等，不推荐使用。非甾体抗炎药(NsAIDs)可能对FMs有效，常作为临床辅助用药，改善FMS疼痛，目前无NSAIDs单独应用疗效评价的循证医学资料。,415非麦角碱类选择性多巴胺D：和D，受体激动剂普拉克索(pramipexole)对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。普拉克
15、索耐受性好，不良反应轻微，包括恶心、失眠、嗜睡、头晕、便秘、体位性低血压等。起始剂量为0.375 mg/d，分3次口服，每5-7 d增加1次剂量，若患者可耐受，剂量增至最佳疗效，每日最大剂量4.5 mg。,416镇静药镇静催眠类药物可以缩短入睡时间。减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于FMS患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。唑吡坦(zolpidem)10mg，每晚睡前口服；佐匹克隆3.757.5 mg，每晚睡前口服。,417激素类药物目前普遍认为糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用。,418其他最新研究5一羟色胺受体拮抗剂托烷司琼(tropise咖n)每日5 mg口服可明显减轻疼痛，改善
16、FMS症状。也有研究提出S一腺苷蛋氨酸、5一羟色胺、卜色氨酸等有一定疗效，结果尚不肯定。,42非药物治疗 421患者宣教：作为多学科联合治疗的首要前提，患者宣教日益受到重视。通过医患沟通、知识讲座、宣传手册、患者问交流讨论等多种形式引导患者正确认识FMS，使其认识到紧张、压力是病情持续及加重的重要因素。,422认知行为疗法和操作行为疗法：对伴有认知、执行功能障碍的FMS患者首选。这种治疗方案必须在各相关学科医生共同参与下针对不同个体制定，可减轻患者疼痛、疲劳症状，改善不良情绪，调整机体功能，并可减少药物不良反应。,423水浴疗法：可明显缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量。 424功能锻炼：包括需氧运动和力量训练等。个体化的锻炼方案必须根据患者病情及全身状况，由风湿科和康复科医生共同制定。该治疗方法可减轻疼痛、疲劳症状，缓解压痛，改善患者自我评估，提高生活质量。,
