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1、热射病规范化诊断与治疗,诚信医院急诊科 马家军,1 概述,热射病(heat stroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。,1 概述,劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，
2、病死率高达50以上。常见于夏季剧烈运动的健康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员。一旦怀疑参训官兵发生EHS，即应转送至后方医院治疗。,1 概述,热适应(heat adaptation)是指长期在热环境中生活人群的热耐受能力比短期进入热环境人员明显增强的生物学现象，是经过若干代的适应作用，对热气候建立起来的稳定的协调关系。热适应不仅限于生理功能方面，在机体外形、器官结构方面也有相应的变化，具有稳固的基因基础，具备可遗传的特点，因此又称生物性热适应。,1 概述,习服(acclimatization)是训练与运动生理学范畴的重要概念，指人员适应某种特定环境的状态。热习服(heat acclima
3、tization)是后天获得的、机体对热环境刺激的保护性生理反应，又称获得性热适应或生理性热适应。热习服具有可产生、可加强、可脱失的特点。热习服是在一定的理论指导与医学监测下，使有关人员对热环境达到更为适应状态的过程。脱习服(deacclimatization)是指一旦热刺激作用停止，热耐受能力会逐渐减弱，恢复到习服前水平。,2 热射病流行病学特点,2.1 热射病发病特点 热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。中暑的气象阈值：日平均气温30或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温37时中暑人数急剧增加。热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值
4、，和热射病的发病率呈正相关性。当热指数41，热射病发病率增高；当热指数54，极易发生热射病(图1)。,2 热射病流行病学特点,43.3 58 42.2 54 58 41.1 51 54 58 40.0 48 51 55 58 38.9 46 48 51 54 58 37.8 43 46 48 51 53 58 36.7 41 43 45 47 51 53 57 35.6 38 40 42 44 47 49 52 56 34.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 57 33.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 55 32.2 33 34 35 36
5、 38 39 41 43 45 47 50 53 56 31.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 49 30.0 29 31 31 32 33 34 35 36 38 39 41 42 44 28.9 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger, with highly prone to HS 27.8 27 28 28 29 29 29 30 31 32 32 33 34 35 26.7 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 In danger, t
6、he incidence of HS increases 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Relative humidity(%) 图1 与温度、湿度相关的热指数表,2 热射病流行病学特点,2.2 易感因素个体因素：发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐；脱水；睡眠不足；缺乏热习服训练；肥胖；低血钾。环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射。组织因素：与体能不相适应的训练计划，不适当的训练和休息周期，补水不足。易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并与预后相关。,2 热射病流行病学特点,2.3 训练强度 未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施5公里越野
7、训练，是发生劳力型热射病的最主要原因,3 临床表现,根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病)。,3 临床表现,3.1 先兆中暑 在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。,3 临床表现,3.2 轻症中暑 除上述症状外，体温往往在38以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢
8、复。,3 临床表现,3.3 重症中暑3.3.1 热痉挛 是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。临床表现：于训练中或训练后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动。热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。救治原则：迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水(0.9%NaCl溶液)，并做好积极转运准备。,3 临床表现,3.3.2 热衰竭 指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下，体
9、液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。临床表现：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐，有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。体温升高，无明显神经系统损伤表现。热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病。故应立即送往医院救治。实验室检查：红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。救治原则：迅速降温；当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。如果血压随体位波动，应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定。其余失液量可在48h内缓慢补充，过快纠正高钠血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。,3 临床表现,3.3.3 热射病 热射病典型的临床表
10、现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。,3 临床表现,3.3.3.1 劳力型热射病 见于健康年轻人(如参加训练的官兵)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。,3 临床表现,劳力型热射病器官功能受损的表现：
11、(1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。(2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。(3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高，第34天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后2472h开始升高。,3 临床表现,( 4 )肾功能损害。多与横纹肌溶解有关
12、。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。(5)呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。,3 临床表现,3.3.3.2 经典型热射病 见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，12
13、d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达4042，可有心衰、肾衰等表现。 表1 劳力型热射病与经典型热射病特征比较 Tab.1 Usual characteristics of heat stroke Exertional Classic Healthy Predisposing factors/medications Younger Older Exercise Sedentary Sporadic Heat wave occurrence Diaphoresis Anhidrosis Hypoglycemia Normoglycemia DIC Mild co
14、agulopathy Rhabdomyolysis Mild CPK elevation Acute renal failure Oliguria Marked lactic acidosis Mild acidosis Hypocalcemia NormocalcemiaCPK. Creatinine phosphokinase; DIC. Disseminated intravascular coagulation 劳力型热射病与经典型热射病的特征见表1。,4 实验室检查,4.1 血常规 发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct)增加，血小板(PLT)发病初期
15、正常，继而迅速下降，尤以发病后13d为甚，最低可小于10109/L。4.2 感染指标 白细胞(WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。,4 实验室检查,4.3 血液生化电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出现不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素(TBil)在2472h后开始升高，最高可达300mol/L以上，可伴有低蛋白血症。横纹肌溶解： 肌酸激酶(CK) 1
16、 0 0 0U/ L ， 最高达3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0U/ L ，CK5 0 0 0U/ L 表明肌肉损伤严重，CK 1 6 0 0 0U/ L 提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb) 明显增高， 一般血Mb1 0 0 0 n g /ml ， 最高可达7 0 0 0 0 8 0 0 0 0 n g /ml 或更高； 尿Mb 5 0 0 n g /ml ， 最高可达5 0 0 0 0 n g /ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。,4 实验室检查,4.4 凝血功能 凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和第3天。实验室检查指标：PLT100109/L或进行性下降；纤维蛋白原(Fib)1.5g/L或进行性下降；D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L，或3P试验阳性；凝血酶原时间(PT)延长3s以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10s以上。上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每46h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图(TEG)、凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)检查。,
