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1、手外伤,广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院康复科 王秋纯,概述,临床常见损伤之一 导致手功能障碍的最常见原因 日常生活中的重要地位 康复医学领域的独立分支,概 述,手外伤范围神经和血管 颈部以远 肌肉、肌腱 肘关节以远 骨骼 桡、尺骨远端以远,发生率：占外伤的1/31/2。受伤原因：压砸、切割、撕脱、绞轧、磨擦、贯穿、爆炸、烧烫、咬伤常见手外伤：骨折、脱位、软组织损伤、肌腱损伤、神经损伤、截指、断指、缺血性肌挛缩。,手术不是终结、康复才是开始,手的特点,27块骨 15块外在肌 19块内在肌 9条指屈肌腱 8条指伸肌腱,结构复杂,功能精细,运动功能 感觉功能 交流功能,骨骼组成,共27块
2、 指骨14块 掌骨5块 腕骨8块,关节名称,指间关节 掌指关节 腕掌关节 腕骨间关节 桡腕关节,10,手解剖特点,拇指 拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动 拇指指间关节-屈、伸活动 拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失,11,手部神经,手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配,肌肉及神经支配,手掌浅层 *拇短展肌正中神经支配 *拇短屈肌正中神经和尺神经支配 *小指展肌尺神经支配 *小指短屈肌尺神经支配,手掌浅层肌肉,肌肉及神经支配,手掌深层 *拇对掌肌正中神经支配 *小指对掌肌尺神经支配 *拇收肌尺神经支配,手掌深层肌肉,肌肉及神经支配,手背浅层 *蚓状肌 包括4条 第1、2蚓
3、状肌由正中神经支配 第3、4蚓状肌由尺神经支配 屈第25指的掌指关节和伸直指间关节,肌肉及神经支配,手背深层 *骨间掌侧肌尺神经支配手指向中指靠拢 *骨间背侧肌尺神经支配手指在中指处分开,19,正常手功能,20,运动功能特点,手的功能模式 力性抓握（power grip） 精确抓握（precision grasp） 对掌（thumb opposition）活动,21,手的功能,力性抓握（power grip）,精确抓握（precision grasp）,对掌（thumb opposition）运动,22,13种基本形式,悬垂（suspension） 托举（hold） 触摸（touch） 推压（
4、push and press） 击打（tap） 动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp） 球形指尖握（ball pinch） 柱状抓握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏（multiple-tip pinch） 侧捏（lateral pinch）,23,手的功能,托举（hold）,悬垂（suspension）,24,手的功能,推压（push and press）,触摸（touch）,25,手的功能,球形掌握（ball grasp）,击打（tap）,球形指尖握（ball pinch）,2
5、6,手的功能,动态操作（manipulation）,27,手的功能,柱状抓握（cylindroids grasp）,28,手的功能,勾拉（hook and pull）,29,手的功能,二指尖捏（tip pinch）,多指尖捏（multiple-tip pinch）,30,手的功能,侧捏（lateral pinch）,二、临床表现与功能障碍,肿胀 疼痛与营养障碍 关节僵硬 运动功能障碍 感觉障碍 生活、工作能力障碍 其它 如心理障碍，社会功能障碍,三、评 定,（一）临床评定 （二）手运动功能评定 （三）手感觉功能评定 （四）肿胀的评定 （五）手部 ADL评定 （六）手工作能力障碍的评定,病史采集
6、,问询 *个人资料：包括姓名、性别、年龄、优势手、个人习惯与嗜好、一般健康状况以及职业或工作对手功能的特殊要求等 *受伤的资料：受伤的原因、发生时间及经过，受伤的程度和范围，接受治疗的情况等 *个人主诉与体征：有无疼痛、麻木、肿胀、关节僵硬、手活动受限甚至丧失活动能力,（一）临床评定手部外观检查 植物神经功能的检查 感觉功能检查 运动功能检查 手部特殊检查,35,手部外观检查,皮肤 质地、潮湿度、色泽、营养状况，有无缺失、伤口、瘢痕或变薄等 皮纹、横纹是否正常对称 大、小鱼际形态、轮廓是否正常 肿胀和萎缩,手部外观检查,姿势 手“休息位”手“功能位”,手的休息位,内在肌和外在肌张力处于相对平衡
7、状态 腕关节微背伸约10-15 并有轻度尺偏,手的功能位,腕背伸约2025 拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈 其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲 远侧指间关节微屈曲,39,手部外观检查,畸形 组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观上可造成形态的改变，出现某种畸形,40,手部外观检查,典型畸形 猿手 由正中神经损伤所致 爪形手 由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形 垂腕 桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂,41,典型畸形,锤状指（Mallet Finger） 因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所
8、谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。 杵状指（clubbed finger） 指尖宽而大，如杵状，提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病,42,典型畸形,鹅颈指（swan-neck finger） 近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端指间关节过度屈曲 部分类风湿性关节炎还可出现 手尺偏（ulnar deviation）畸形 掌指关节半脱位，手指尺侧偏移 钮孔形（boutonniere）畸形 近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸,植物神经功能的检查,血管舒缩神经的变化：温度、质地、颜色及水肿情况 腺体分泌运动神经的变化 神经营养性的变化：肌肉萎缩、指甲的
9、变化、毛发生长情况,手部特殊检查,Tinels征：神经干叩击征，用于检查神经恢复程度 中指试验：骨间背侧肌神经卡压或桡管综合症 屈肘试验：肘部尺神经卡压 Froment试验：前骨间神经或尺神经卡压 Wartenberg试验：尺神经损伤,Phalen征（腕掌屈试验）：腕部正中神经卡压或腕管综合征 反Phalen征（腕背伸试验）：腕管综合征 前臂抗阻力旋后试验：骨间背侧神经卡压或桡管综合症 伸肌腱牵拉试验：网球肘,（二）手运动功能评定 肌力评定 ROM评定 手指肌腱功能的评定 手灵活性评定 九孔插板试验（ Nine-Hole Peg Test，NHPT） Purdue 钉拴板测试（Purdue P
10、egboard Test） 手稳定性测定,47,肌力,捏力 对捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏 侧捏力 握力,运动功能评定,48,关节活动度评估,主动活动度被动活动度,运动功能评定,49,手指肌腱总主动活动度 （TAM）,总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和 TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）260,运动功能评定,运动功能评定,手灵活性评定 九孔插板试验（nine-hole peg test,NHPT） (1) 9孔插板为一块13cm*13cm的木板，上有9个孔，孔深1.3cm，孔与孔之间间隔3.2cm，每孔直径0.71cm，插棒为长3.2cm、直径为
11、0.64cm的圆柱型棒，共9根 (2）试验方法 在板旁测试手的一侧放一浅皿，将9根插棒放入其中，让患者用测试手一次一根地将木棒放入洞中，插完9根再每次一根地拔出放回浅皿内，计算共需的时间，测定时先利手后非利手,51,手灵活性评定 Purdue钉板测验 检查手眼协调、手灵活性 4个分测验： 右手操作 左手操作 左、右手同时操作 装配,运动功能评定,手稳定性测定 采用手臂稳定度测定仪 方法：测定时让患者将一根有尖细尖端的测试笔一次插入10个直径由大到小的洞中，笔尖顺利插入洞中不触及洞的周边为成功，否则失败 评定标准:稳定性（stability,S）S=（10-F）/10，S1.0；稳定度最大为1，
12、未能通过的洞数越多则S越小,（三）手感觉功能评定痛觉评估 温度觉评定 轻触深压觉检查 Moberg 触觉识别评定 两点辨别觉评定 手感觉恢复程度的评定,痛觉评估 目测类比法（VAS） Sunderland针刺感觉功能分级温度觉评定 Sunderland温度觉功能评定表,轻触-深压觉检查精细的触觉检查，常用Semmes-Weinstein 单丝法，即SW单丝法，测定从轻触到深压的感觉；客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复中的变化,单丝为粗细不同的一组笔直的尼龙丝，一端游离，另一端装在手持塑料棒的一端上，丝与棒成直角，丝的规格有1.65、2.36、2.44、2.83、3.22、3
13、.61、3.84、4.08、4.17、4.31、4.56、4.74、4.93、5.07、5.18、5.46、5.86、5.88、6.45、6.65共20种,Moberg触觉识别试验：用具：12cm*15cm木盒，螺母、回形针、硬币、别针、尖 头螺丝、钥匙、铁垫圈、5cm*2.5cm双层绒布块、直径2.5cm绒布制棋子等9种物件方法：睁眼的情况下捡起并放入盒内，每次只能捡一件，用秒表记录时间闭眼重复上述动作，记时意义：如患者的拇指、示指盒中指的感觉减退，闭目完成困难用来检查患者的拇指、示 指、中指感觉或正中神经 分布区皮肤感觉 结果：睁眼 利手 710s 非利手 811s闭眼 利手 1317s
14、非利手 1418s,两点辨别试验The Two-Point Discrimination Test(2PD）,周围神经损伤修复后，常采用的检查方法，是感觉功能恢复的一种定量检查，是对感觉客观有效的反映；能较好的反映手的功能情况，具有一定的预后预测价值，是神经修复和手术成功的一个标志两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好,掌侧面：2PD15mm为完全丧失 2PD与功能的关系 正常：6mm，可做上表弦等精细工作 尚可：6-10mm，可持小器械（镊子等） 差：11-15mm，可持大的器械（锹、锄） 保护性：仅有一点感觉，持物有困难 感觉缺失：无任何感觉，不能持物,手部感觉
15、恢复程度评定,（四）肿胀的评定体积的测定 手指围度的测量,（五）手部 ADL评定Jebsen手功能测试 手外科学会上肢功能评定标准(日常生活活动项 ) Sollerman法,64,Jebsen手功能测试,又称七项手功能测试，主要用于评估手部日常生活能力，操作简便，仅需15分钟便可完成双手的测试 由7个小测验组成： 书写文字 翻书本大小的卡片（模仿翻书） 拾起细小件物品 模仿进食 摆放物品 挪动空的盛物罐 挪动重的盛物罐,手外科学会上肢功能评定标准,日常生活活动项 ： 1. 捡针（指甲捏）2.捡分币（指腹捏）3.写字（三指捏）4.提（提箱柄，壶柄等重物）5.拿大茶缸（握）6.锤钉子（强力握持）7
16、.上螺丝（中央握持）8.结鞋带（综合细动作）9.扣纽扣（综合细动作）10.开广口瓶（综合强力握持和精细握持 评分标准： 2分 完成良好 1分 可以完成，动作不大好 0分 不能完成,Sollerman法,将钥匙插入锁 捡起硬币并放入钱包 从钱包里拿出硬币 开、闭拉链 拿起方木 拿起电熨斗 用螺丝刀上螺丝 在螺栓上套进螺母 在水平的广口瓶上取下瓶盖 扣上四颗扣子,切模拟的肉卷 戴上手套 用笔写字 折叠信纸并放入信封 夹上纸夹子 拿起话筒 旋转门把手 将无柄罐内水倒入杯中 将有柄罐内水倒入杯中 将杯中的水倒回罐中,（六）手工作能力障碍的评定Swanson手工作能力障碍评定 中华手外科学会评定标准 专门的职业能力评定 工作分析工作模拟评估功能性能力评估（FCE）,手工作能力障碍的评定,
