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1、破伤风抗毒素皮试结果的影响因素与对策,安徽医科大学附属巢湖医院巢湖市第一人民医院急诊科,破伤风（Tetanus）系由破伤风杆菌外毒素导致的神经系统中毒性疾病，本病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴有发作性加重，如不及时治疗，死亡率在1040%左右。,疾病概况,破伤风杆菌为革兰氏阳性菌,系专性厌氧菌，可产生毒素，但亦可逐渐在需氧的环境下发育，此时毒素产生的能力即丧失。最适培养温度为37，3435产毒最好；它能够广泛分布是在于其芽胞有巨大的抵抗力，在一定条件下能无限期生存于泥土中。,病原学,单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌
2、仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。,发病机制,潜伏期为2天数月，一般为12周；新生儿破伤风为57日。起病大多缓慢，早期往往全身不适、头痛、肢痛、咀嚼不便等，继而出现肌肉强直和肌肉痉挛。肌肉强直主要累及咀嚼肌、腹肌及脊柱竖立肌，表现为张口困难、牙关紧闭、腹肌坚如木版、角弓反张等；紧张强直在痉挛间歇期仍持续存在，这是本病的临床特征之一。,临床表现,预 防,因破伤风的治疗较为困难，因此，要加强全民预防。遇创伤时，首先强调早期外科处理，彻底清创，对未得到自动免疫的伤员，应给予自动免疫
3、和被动免疫结合的联合免疫注射。,免疫方式-被动免疫,破伤风被动免疫制剂,破伤风抗毒素（Tetanus Antitoxin TAT）,人破伤风免疫球蛋白（Human Tetanus Immunoglobulin TIG）,被动免疫,破伤风抗毒素（TAT）是经胃酶消化后的马破伤风免疫球蛋白，具有抗原性，注射后容易出现过敏反应，在使用TAT前需要做皮内试验。尽管现在有不需要皮试的人破伤风免疫球蛋白，但其价格比较昂贵，并非每个人都有经济能力接受，因此，TAT在临床上仍被广泛使用。TAT引起过敏反应率5%30%，其中有约十万分之一的致死率。,破伤风抗毒素（TAT）,适应症 1、开放性外伤（特别是创口深、
4、污染严重者）污染明显的伤口；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；未能及时清创或处理欠当的伤口；因某些陈旧性创伤而施行手术前。 2、特殊伤口如结肠穿孔等,用量 1、皮试阴性者1次皮下注射或肌内注射1500IU；伤势严重或清创时间超过12小时者，可增加用量12倍。经56日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射 2、皮试阳性者脱敏治疗,被动免疫,人体破伤风免疫球蛋白(TIG)由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成,可以肌内注射,完全可以代替破伤风抗毒素。这种球蛋白既不需要冷藏，又无引起异种血清的危险，故不需作为过敏试验，所维持的有效时间也比异种血清长，可达4周以上，是理想的破伤风抗毒素。造价太高，大量使用不太现实
5、。,适应症 需进行破伤风被动免疫治疗且/或对TAT阳性者,用量 儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污染严重者可加倍,人破伤风免疫球蛋白（TIG）,皮试结果的影响因素与对策,TAT皮试法,核对医嘱,抽吸药液,配置皮试液,皮肤试验,TAT皮试法,1、皮试液配制： 150单位/毫升。取0.1毫升+0.9毫升盐水=150单位/毫升 2、方法：取皮试液0.1毫升做皮内注。 3、结果： （-）将余液0.9毫升做肌肉注射（+）做脱敏注射。,TAT皮试结果判断,阴性：局部无红肿、无异常全身反应。阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感。全身反应以血清病型反
6、应多见。处理：阴性可把所需剂量一次注射完。阳性需采用脱敏注射法。,阳性,阴性,1、每隔20min皮下注射TAT一次，直至完成总剂量注射（TAT 1500u）。 2、在脱敏注射的过程中，应密切观察病人反应。反应严重停止注射。反应轻微可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加。,脱敏疗法,皮试结果的影响因素,药物保存不当药物因素 溶媒选择不当皮试液配置不准确消毒液使用不当护理因素 皮试针头进针角度不合适患者饮酒对皮试结果影响患者因素 皮试局部摩擦或抓挠精神心理因素,影响皮试结果判断的主要因素,皮试液的配 制方法,皮试液溶媒 的选择,皮肤消毒剂 的选择,皮试部位与 进针角度,观察皮试结果的时间有差
7、异,皮试结果影响因素之一皮试液的配制方法,原液只有0.6ml,目前医院使用的TAT安瓶内的药液一般都在0.5-0.7毫升，按教科书方法配制破伤风抗毒素皮试液时，选用 1ml注射器先抽吸 0.1毫升TAT注射液（内含150单位） 加 0.9毫升生理用水即为皮试液。实际药液为0.5-0.7毫升，0.1毫升就会含TAT300-214单位。,皮试结果影响因素之一皮试液的配制方法,局部皮肤接受高浓度大分子的异性蛋白后，造成组织 渗透压升高而引起局部反应过强出现阳性反应。,注射器死腔的因素,皮试液浓度过高,局部反应增强,注射器死腔临床配制破伤风抗毒素(TAT)皮试液，一般取0.1ml加生理盐水至1ml。其
8、缺点忽视注射器死腔的存在。1ml注射器5号针头死腔为0.07ml，抽吸TAT至注射器刻度0.1ml时，TAT实际量为0.17ml，所配皮试液浓度显然高于标准浓度。抽吸TAT时因死腔内有空气存在，与TAT混合产生泡沫，排气时有部分TAT随泡沫排出，造成浪费。 对策 用1ml注射器先吸0.9%氯化钠注射液0.83ml，再吸TAT至0.93ml，摇晃混匀药液，皮内注射0.05ml。因驱除了注射器死腔内空气，泡沫产生减少或不产生，抽0.9%氯化钠注射液至注射器所示刻度0.83ml，加上死腔容积0.07ml，实际量则为0.9ml，再吸TAT 0.1ml， 即为300U/ml，皮内注射0.05ml即15U
9、。,皮试结果影响因素之一皮试液的配制方法,对策,1、用一次性 1毫升注射器 ,先抽吸生理盐水将药液补足1毫升,注回TAT安剖中;2、再抽吸0.9毫升生理盐用水 ,后抽吸 0.1毫升TAT注射液即可作为皮试液使用.由于TAT注射液属生物制剂 ,抽吸中易产生泡沫 ,而且注射器针头及针栓内的微量空气也被吸入针管 ,致抽吸剂量不准确 。此方法杜绝了传统方法对溶液浓度的影响，可有效降低皮试阳性率。,皮试结果影响因素之二皮试液溶媒的选择,注射用水为蒸馏水或去离子经蒸馏所得的水，又称重蒸馏水。由于注射用水为低渗液，皮内注射后引起皮下组织细胞膨胀，不仅增加疼痛，还可使局部组织间的渗透压降低，刺激毛细血管扩张，
10、皮肤充血，液体渗入，使皮丘变大变硬，从而造皮试成阳性发生。,皮试结果影响因素之二皮试液溶媒的选择,生理盐水是临床常用的渗透压与人体血浆渗透压相等的溶液，应用生理盐水配制皮试液有效降低了注射用水的反应，也就相应减少了破伤风抗毒素阳性的发生。,皮试结果影响因素之三皮试部位与进针角度,教科书传统皮内注射时取前臂内侧，进针方向与前臂横纹肌垂直，使皮肤产生机械性损伤，加上药液逆流阻力大，易产生撕裂样疼痛，局部疼痛会引起阳性反应。,对策,取腕横纹上三横指正中，与腕横纹皮纹平行进针，机械性损伤小，推注药液时顺流无阻力，可以收到微痛和无痛的效果，进而有效防止破伤风抗毒素皮试阳性的发生。,皮试结果影响因素之四皮
11、试消毒液的选择,李芬，破伤风抗毒素皮试假阳性原因分析与护理对策J河北联合大学学报（医学版）2012(3)14:248-249,临床上皮试前，多采用75%酒精消毒局部皮肤，有的患者出现与酒精消毒面积大小一致的局限性红晕，直径达5厘米左右，观察结果时对结果判定带来很大难度，从而使破伤风抗毒素阳性率升高。,酒精擦拭,对策,可以采用0.5%碘伏，对皮肤粘膜不着色，无刺激，不影响判断结果；还可用生理盐水局部搽洗。,碘伏消毒,生理盐水消毒,皮试结果影响因素之五皮试结果的观察时间,观察结果时掌握准确的时间，教科书传统皮内注射结果的观察时间为20min,许颖等1建议采用“延时观察法”，观察时间可由20min改为30min，以减少假阳性的发生。秦振书等2采用延时观察法发现皮试后30min有些患者出现了过敏性休克；因此选用30min作为观察时间，既利于排除假阳性患者，又能在出现过敏反应时进行及时处理，从而降低过敏反应的危险程度，是比较合理的临床观察TAT皮试的时间。,1许颖，张菊华.破伤风抗毒紊皮内试验假阳性的临床研究.中国实用护理杂志，2007，23 （5）：41 2秦振书，林会芳，魏彩红，等.TAT过敏试验致过敏性休克2例.护理实践与研究 2005 2（5）：62,THank you !,电话:0565-2331199,巢湖市第一人民医院急诊科,急诊,巢湖市第一人民医院,
