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1、顽固性心衰的治疗体会,长春中医学院附属医院 黄永生,病 名,顽固性心衰亦称难治性充血性心力衰竭。主要指心功能-级的慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者，经洋地黄、利尿剂、血管扩张药治疗及消除合并症及诱因后, CHF的症状和临床状态未能得到改善或恶化者,可以称为顽固性心衰。,临床表现,临床以心悸、胸部憋闷、气短、乏力、浮肿或不能平卧为主要临床表现。,目前无一种西药能单独有效的治疗CHF，之所以造成顽固性心衰亦因用药不当，如: 洋地黄用量不当 利尿剂使用不当 血管扩张剂选用不妥,1.洋地黄用量不当,应用洋地黄虽能改善患者的生存率,但因洋地黄用量不当，对控制CHF有明显的影响(由于血液动力学的变化，影
2、响地戈辛的吸收，代谢和排泄，使血浆地戈辛浓度受到影响；与治疗CHF无关药物的应用，与地戈辛相互作用,影响血浆地戈辛含量；低镁、低钾影响患者对地戈辛的耐受性，也影响地戈辛的用量) ；,2.利尿剂使用不当,利尿剂使用不当，可导致电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量降低，而加重心衰；,3.血管扩张剂选用不妥,血管扩张剂选用不妥,(如应用硝苯地平类虽可作为血管扩张剂使用，但其具有负性肌力作用)使CHF加重，终至顽固性心衰。,我们在治疗顽固性心衰中，采用了中西医两法，收到了满意的疗效,现介绍如下:,中西医两法救治 西药治疗,5%葡萄糖250ml或 0.9%生理盐水250ml酚妥拉明 10mg20mg多巴胺
3、20mg 40 mg 多巴酚丁胺 40mg 速尿 20mg200mg氯化钾 0.75g8滴/分泵点,中西医两法救治 中药治疗：,白通加猪胆汁汤制附子 (先煎1小时)15.030.0 干姜 15.0 葱白 14只(去根须及叶) 猪胆汁 1020ml 童子尿 (中段)20 ml50 ml先煎附子，后入干姜、葱白。服时加入尿、胆汁， 日2次，早晚服。,方解,该方主见伤寒论315条:“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”释：少阴病，下利脉微，乃阳气微，阳为阴拒，予白通汤通阳下济，则利自止。若利不止，是阴液欲下脱，脉微而至无脉，是阴阳之气上下已不能交接；且真
4、寒之厥逆与假热之干呕心烦同时并见，阳无所附，欲上脱。故除用白通汤通阳外，加入猪胆汁、人尿，引阳入阴，使阳气所以上引下济，诸症可愈。,结 论,顽固性心衰患者，通过西药的扩血管、强心、利尿后，水肿消，能平卧，但疗效不巩固，易反复。常在停止静点(35天)后又出现浮肿、尿少，说明肾阳虚极，不能化气逐水，水饮上凌心肺而复作。经用白通加猪胆汁汤后，疗效巩固，患者恢复较好，提高了生活、生命质量。,病案举例：例1一般资料,郭榆树，男，54岁，汉族，干部。住院号116973。于2002年10月15日入院。主诉： 胸憋闷、气短2年，浮肿、夜间平 卧困难3天。,病案举例：例1一般资料,该患于6年前患糖尿病，长期服用
5、消渴丸，有时出现乏力、汗多、饥饿症状，于2年前劳累时突然出现胸痛、气短、冷汗，立即去吉大一院，诊为急性下壁心肌梗死，经住院治疗症状缓解，主要应用硝酸甘油静点，口服消心痛等，因忙于工作，服药不及时，治疗不彻底。于1年前出现尿少、浮肿.，间断服用鲁南欣康、双氢克尿噻或速尿等药物维持治疗。2个月前心衰逐渐加重，服用上药后症状已不能明显缓解，近3天浮肿加重，气短乏力，口唇紫绀，夜不能平卧，颈静脉怒张，心界向左下扩大。,病案举例：例1一般资料,查：双下肺叩诊呈浊音，触诊语颤减弱，呼吸音弱，心音低钝，律整，心率75次/分。腹胀满，震水波(+)，双下肢高度浮肿，ECG示陈旧性下壁心梗，心脏彩超示全心增大，室
6、间隔与左室后壁运动不协调，心脏收缩、舒张功能均不良，EF30%；胸片示心影左移，心胸比例1/2，右中下肺野及左下肺野呈一致性密度增高影，上缘呈外高内低抛物线影，下缘掩盖膈肌。临床诊断为冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，心衰度，双侧胸腔积液，腹水，心包积液，型糖尿病。,分析,该患因糖尿病病史6年，血糖、血脂代谢异常，医生投以消渴丸(内含优降糖)，并长期服用，时常出现低血糖反应，因饮酒，肥甘厚味不减，于2年前发生心梗，又未彻底治愈，渐出现心衰，用药不及时准确，使心衰反复发作，最终虽用利尿剂、扩血管药，但心衰逐渐加重，终至顽固性心衰。,治 疗,入院后，停用所有药物，包括消渴丸、利尿剂，而给予： 心衰2号静
7、点,每天排尿约3000ml，应用5天后，胸水不减，但双下肢浮肿逐渐减轻，停3天，又静点5天。共用15天(5天一疗程)，每疗程间断3天，口服利尿剂，间断抽右侧胸水5次，最后胸水消失。双下肢浮肿消失，因患者全身怕冷，为巩固疗效，静点参附注射液10ml，加入0.9%生理盐水150ml，连用一周，同时给予白通加猪胆汁汤，每日两次，口服，连用一个月后，心衰纠正出院，前后共住院63天，至今随访未复发。,病案举例：例2一般资料,高秀然，女，60岁，退休工人。住院号125388。 因胸闷、气短、浮肿、不能平卧，于2003年6月27日入院。该患既往高血压病，冠心病、心房纤颤。2年前出现心衰，反复心衰住院3次，每
8、次出院好转不久，又复发。,患者表现为胸闷、心悸、喘不能平卧，阵发性夜间呼吸困难，畏寒，肢冷，口唇紫绀，颈静脉怒张，双下肢中度水肿，查体：Bp160/110mmHg，双下肺可闻及湿啰音，心脏听诊，心音强弱不等，心律绝对不整，心率98次/分，各瓣膜未闻及杂音，肝脾未触及，彩超示：右侧胸腔大量积液，EF40%，左心增大，左室舒缩功能均减低。临床诊断为：冠心病，心房纤颤，心衰度，高血压病3级。积极控制血压，纠正心衰，给予心衰号泵点 ， 8滴/分。,静点3天后，能平卧，心衰好转，改口服利尿剂3天后又出现气短、不能平卧，又给予心衰2号5天，同时给予白通加猪胆汁汤，后心衰未再反复,于7月18日出院。出院后嘱
9、其继续口服白通加猪胆汁汤一个月，以维持疗效。,本例患者反复多次心衰，自服西药维持治疗，时好时坏，渐成顽固性心衰。在治疗中反复两次，经用白通汤后疗效得以巩固。,顽固性心衰治疗中要注意以下几个方面,1. 外邪羁留 2. 肾阴亏损 3. 心神不宁（略）,中医学对心衰的认识,概述,“心衰”病名最早见于备急千金要方心脏门：“心衰则伏”，后又见于圣济总录心脏门“心衰则健忘”及医述脏腑“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣”之中。,概述,在临床表现方面，从内经以后，都有较确切的描述，素问平人气象论曰：“颈脉动，喘疾咳曰水，足胫肿曰水”；灵枢胀论曰：“心胀者，烦心短气，卧不安”。 金匮要略水气病脉证并治曰：“心水者，
10、其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，又“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”；华佗等医家提出：“赤水者，先以心肿，其根在心。”医方辨难大成曰：“人身主宰者心，心先受病即如怔忡之证系系悬悬者，即心脏之衰败也。”,综上所述，心衰的表现可归纳为：颈脉动，喘疾咳，足胫肿；心下坚，大如盘，边如旋杯；心悸，气短，乏力，尿少，爪甲紫暗或青紫，脉疾数或结代促涩等。,比照西医学： 左心衰呼吸困难，肺底湿罗音；右心衰颈静脉怒张，肝肿大，下垂部位水肿 两者从症状、体征比较基本一致，故同名之,病象,心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、重证。临床上有急、慢之分。急者见：
11、怔忡，气急，不能平卧，呈端坐状，面色苍白，汗出如雨，口唇青紫，阵咳，咳粉红色泡沫痰，脉多疾数。慢者见：心悸，短气不足以息，夜间尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，口唇爪甲青紫，烦躁，腹胀，右胁下癥块，下肢浮肿。,病情,急性心衰起病急骤，变化迅速，若不及时救治，可迅速死亡。慢性心衰，虽病情演变较缓，但因其虚实错杂，治疗也较难，故对病情较重者，应采取综合治疗。,病位病性,心衰与肺、脾、肝、肾均有密切的关系。病性属本虚标实，随病情发展，心气日渐衰竭，血瘀、水结也逐渐加重，故在心衰的中、后期，则表现虚实夹杂。,病机,辨其病机，主要为源于五脏功能失调所致的心肾阳虚，肺肝血瘀。心衰为全身性疾病，心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养，肺气郁而不宣，见呼吸困难，咳喘难卧；肝失疏泄，所藏之血瘀而不泄，则见胁下癥块，肌肤黄染；脾失健运，则腹胀纳呆；肾失开阖温化而尿少、浮肿。,治则治法,心衰治疗时应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，辨明本虚标实，以益气温阳，化瘀利水为治疗大法。,转归预后,心衰各证候之间可以相互转化，气虚可发展为阳虚或兼阴虚；气阴两虚可加重而转为阴阳俱损或阳衰气脱证，本虚兼标实而见气虚血瘀或阳虚水泛。心衰若治养不当，可转为心源性脱证，甚者导致死亡，预后不良。,谢谢,
