临床法医学四肢脊柱损伤ppt课件

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1、临床法医学 四肢骨关节与 骨盆损伤,第一节 骨折骨折(fracture)是指骨的完整性或连续性中断。,2018/10/23,第十章 四肢脊柱损伤,2,一、损伤的原因与机制,创伤性骨折由以下外力形式引起 直接暴力 间接暴力 肌肉拉力 疲劳性骨折（积累劳损）,直 接 暴 力,间接暴力,肌肉拉力,积累劳损,二、骨折类型,按骨折处是否与外界相通分为：闭合性骨折和开放性骨折。 按骨折的程度和形态分为：不完全骨折和完全骨折。 按骨折端稳定程度分为：稳定性骨折和不稳定性骨折。 螺旋性骨折、粉碎性骨折、撕脱性骨折,开放性骨折,骨折移位,混合移位,侧方移位,旋转移位,分离移位,成角移位,三、骨折的愈合过程,血肿

2、机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,影响骨折愈合的因素,骨折愈合过程受很多因素影响，如年龄、营养状态、骨折的类型、骨折部位的血运、软组织损伤程度、局部感染及治疗方法等。特别应注意的是医源性影响，如反复、粗暴的手法复位，过度牵引，切开复位时广泛剥离骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不牢固及不恰当的功能锻炼等。,四、临床表现与体征,全身表现：休克、发热 局部表现：,骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、压痛和功能障碍。 骨折的专有体征：,畸形：骨折端移位，患肢出现短缩、成角或异常弯曲等畸形； 反常活动：骨折后在非关节部位出现不正常的活动； 骨擦音或骨擦感：检查时有骨断端摩擦音或摩擦感

3、。,骨折的功能锻炼,骨折早期 此期功能锻炼主要是患肢肌舒缩活动。 骨折中期 此期间除做肌肉伸缩活动外，还应在健肢或他人帮助下，逐步活动骨折部上、下关节。 骨折后期 骨折临床愈合后，功能锻炼主要是加强患肢关节的主动活动，促进关节和肌肉早日恢复正常功能。,骨折愈合标准,局部无压痛及纵轴叩击痛。 局部无反常活动。 X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。 解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1 分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。 连续观察2周不变形。,骨折不愈合,骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间仍未愈合时，即属骨折延迟愈合或不愈合（骨不连）。两者临床表现相

4、同，若X线显示骨折间隙明显，骨折端被致密硬化的骨痂封闭即为骨折不愈合；若X线表现尚未达此程度，骨髓腔尚未封闭者为延迟愈合。,五、骨折影像学检查,X线检查CT和MRI检查,六、四肢各部位的骨折,(一)锁骨骨折,移位特点:近端受胸锁乳突肌牵拉，向上、向后移位；远折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牵拉，向前、下移位，断端可重叠,临床表现,姿势：病人用健手托患肢肘部，头颈向患侧偏斜，以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。 症状体征：局部肿胀，压痛，并可触及骨折端。儿童青枝骨折，畸形不明显。若伤后不愿活动上肢，穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。 严重暴力，骨折移位，局部肿胀明显: 应注意合并

5、锁骨后臂丛神经和血管损伤。,治 疗,三角巾悬吊 适用于青枝骨折或无移位骨折，悬吊时间为34周。 手法复位及绷带固定 适用于有移位的锁骨骨折。 切开复位内固定,(二)肱骨干骨折,移位特点,骨折在三角肌止点以下,骨折在三角肌止点以上,临床表现,局部可出现肿胀、畸形、压痛、反常活动及骨擦音等。合并桡神经损伤，可出现垂腕、拇指不能外展及手背桡侧、虎口皮肤感觉减退或消失。 X线摄片可确定骨折的情况、移位方向。,治 疗,手法复位小夹板固定 切开复位内固定,(三)肱骨髁上骨折,移位特点根据受伤机制不同，可分为伸直型和屈曲型，伸直型常见。 骨折线从前下方斜向后上方，远折段向后上方移位，亦可伴有尺侧或桡侧移位。

6、近折段向前下移位，可损伤血管、神经。当跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时发生屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，远折段向前上方移位。,临床表现,肘部明显肿胀、畸形，皮下瘀斑。伸直型远折段及鹰嘴向后突出，肘部呈半屈位，与肘关节后脱位相似，但肘后三角关系正常。屈曲型肘后方可扪及骨折近端，骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折。对伸直型肱骨髁上骨折，应注意有无血管神经损伤。,治 疗,手法复位外固定 持续牵引 切开复位内固定,（四）前臂双骨折,直接暴力骨折：常由打击或压轧伤所致，两骨骨折发生于同一平面，多为横形或粉碎性骨折； 间接暴力骨折：跌倒时手掌着地，暴力沿桡骨干上传，致桡骨干中上段发

7、生横形或短斜形骨折。残余暴力通过骨间膜斜向远侧传导至尺骨，造成较低位尺骨骨折； 扭转暴力骨折：跌倒时手掌着地而同时前臂发生旋转，造成尺桡骨螺旋形或斜形骨折。其骨折线方向一致，多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。,尺桡骨骨干双骨折的类型 （1）直接暴力引起的骨折（2）间接暴力引起的骨折（3）扭转暴力引起的骨折,（1）,（2）,（3）,临床表现,局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有反常活动、骨擦音或骨擦感。 X线摄片可明确骨折类型。摄片应包括肘、腕关节，以便了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。,肘关节,腕关节,治 疗,手法复位外固定 切开复位内固定,X线所示,（五）桡骨下段骨折,桡骨下段骨折是指发生

8、在桡骨下端3cm范围内的骨折，常见于成年及老年人，多由间接暴力引起。根据受伤机制和骨折移位特点，分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型常见。少年儿童可发生桡骨远端骨骺分离。,移位特点,伸直性（Colles）骨折,屈曲型（Smith）骨折,临床表现,腕关节明显疼痛、肿胀，功能障碍。伸直型骨折明显移位时，侧面观呈典型“餐叉畸形”，正面观呈“枪刺刀”状畸形。X线摄片可明确骨折类型。,治 疗,手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。,下肢骨折治疗的特点,复位要求要高，轴线对位力求接近正常固定时间较长 股骨骨折不易维持对位，需持续牵引治疗,（六）股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底

9、部之间的骨折 老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,按骨折部位,骨折类型及移位,分类,头下型 经颈型 基底型,Pauwels分类法,按骨折线与股骨干垂直线所成的角度。 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,分类,按X线表现,外展型： Pauwels角50,分类,Garden分类法,按移位程度： 型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,分类,临床表现及诊断,体征：畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形 疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性 肿胀：老年人常不明显 功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 患肢短缩,病史：外伤史,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧

10、位 螺旋CT三维重建 MR：隐匿性骨折 骨扫描：股骨头缺血程度,手术治疗 适用于内收型有移位的骨折。手术方法有：X线透视下，闭合复位，经皮穿针固定；切开复位，加压螺钉固定、角钢板固定或动力髋固定等；人工关节置换，老年人长期卧床治疗易引起严重并发症，可视情况行人工关节置换术。,治疗,临床表现及诊断,体征：畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形 疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性 肿胀：老年人常不明显 功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 患肢短缩,病史：外伤史,（七）股骨干骨折,小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨折 全身骨折的46 男性多于女性，约2.81 10岁以下儿童占多数，占12,移位特点,上

11、1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外旋肌群的牵拉而屈曲、外展和外旋，远折端则受内收群的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和短缩。 中1/3骨折由于受内收肌牵拉使骨折向外成角畸形。 下1/3骨折近折端处于中立位，远折端受腓肠肌牵拉而向后下移位，可损伤腘窝的血管和神经。,临床表现,局部剧烈疼痛，大腿明显肿胀，可有短缩、成角、旋转等畸形；有异常活动和骨擦音。 常伴有休克。 下1/3骨折可能合并血管、神经损伤。 X 线可明确骨折部位、类型以及移位情况。,治疗,非手术治疗 适用于比较稳定的股骨干骨折、软组织条件差者，用持续骨牵引复位，配合小夹板固定，一般需牵引810周。3岁以内儿童股骨干骨折可采用悬

12、吊牵引。,手术治疗,适应证：非手术治疗失败；开放性骨折；合并有血管、神经损伤；伴有多发性损伤；老年人不宜长期卧床或有病理性骨折者。 方法：髓内钉固定：适用于中上1/3的骨折；带锁髓内针具有防旋转功能，是近年出现的一种新的固定方法；加压钢板螺钉固定适用于中下段骨折。,（八）胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)是较常见的骨折。胫骨的中下1/3交界处最易发生骨折，而此处骨折易伤及滋养动脉，致骨折延迟愈合或不愈合。挤压伤所致胫腓骨骨折易发生骨筋膜室综合征。腓总神经绕过腓骨颈，所以腓骨上端骨折易伤及腓总神经。,移位特点,胫骨的前、内侧位

13、于皮下，肌肉均位于后外侧。骨折后，断端易向前内侧移位，并刺破皮肤，造成开放骨折。,临床表现,局部疼痛、肿胀、畸形，可有反常活动。开放性骨折可致骨端外露。并发骨筋膜综合征时，肌肉张力增大，明显压痛，活动足趾产生剧痛；可有足背动脉搏动消失，皮肤苍白等表现。有腓总神经损伤时可出现足下垂等表现。,治疗,目的：恢复小腿长度，矫正畸形，防治并发症。复位应以胫骨为主，兼顾腓骨。 可用手法复位：适用于稳定骨折。石膏或小夹板固定；不稳定骨折可用跟骨牵引配合小夹板固定。 手术治疗：适用于手法复位失败；开放性骨折；多段骨折。固定方法可用钢板螺钉或髓内针固定。外固定器特别适用于开放骨折清创术后，既方便换药，又可及时调

14、整、纠正残余畸形。,（九）踝部骨折,分类及移位特点踝部骨折分类方法很多，从临床应用角度分为型（内翻内收型）、型（外翻外展型、内翻外旋型）、型外翻外旋型三种 。,型 型 型,临床表现,伤后踝部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、局部压痛和活动障碍。重者可有内、外翻畸形。踝关节正侧位片可明确骨折的部位、类型、移位情况。,治疗,1非手术治疗 适用于无移位、无下胫腓关节分离的单纯内、外踝骨折。在踝关节内翻（内踝骨折）或外翻（外踝骨折）位“U”型石膏固定68周。 2切开复位内固定 适用于有移位的内或外踝骨折及其它型踝部骨折，固定方法可用钢板螺钉或松质骨螺钉固定。,切开复位内固定手术,七、法医学鉴定 （一）骨折的认定

15、（二）影像学资料的同一认定 （三）损伤机制的判断 （四）新鲜骨折与陈旧骨折 （五）骨折医疗终结判断,2018/10/23,64,第十章 四肢脊柱损伤,第五节 骨盆损伤 一、损伤原因与机制 1.直接暴力 2.间接暴力 3.撕脱性骨折,2018/10/23,65,第十章 四肢脊柱损伤,定义,骨盆骨折:是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致。半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。,病因,常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等。,二、骨折类型,目前最常用的骨盆环骨折分型是Tile分型 它是以骨盆环后弓的完整性为分型依据 分为三型A （稳定

16、型，后弓完整） B （部分稳定型，后弓不全损伤）C （不稳定，后弓完全损伤）,骨盆环后弓示意图,第五腰椎横突 髂腰韧带 骨间骶髂韧带 髂骨,A1：撕脱损伤 A2：直暴致的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾部横骨折,B1：翻书样损伤（外旋） B2：侧方加压损伤（内旋） B3：双侧,翻书样损伤（外旋）,侧方加压损伤（内旋）,C1：单侧C2：双侧,骨盆环骨折的X线评价,骨盆正位片骨盆入口位片 骨盆出口位片,骨盆环损伤的CT评价,在诊断不清或无法确定是否存在后方骨 盆环损伤的情况下CT扫描检查是目前诊断的黄金标准,髋 臼 骨 折,骨折分型的解剖学基础,髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成,