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1、1,Company Logo,病例资料 患者,男,41岁。因间断发热2个月余，于2013年2月11日入某中医院。发热以夜间为主，伴大汗，乏力，活动后双下肢酸困，双膝关节痛。入院诊断：发热待查。入院查：体温39.6，脉搏78次/min，余无阳性体征。实验室检查：肝功：ALT 496u/L。血常规：WBC 4.8109/L，中性0.75，红细胞5.221012/ L，血小板144109/L，尿便常规正常；血生化全套、凝血功能、免疫球蛋白均正常；抗“O”、RF、均正常。外斐氏反应、肥达氏反应、血培养、HIV、PPD实验阴性;胸片及胸部CT、头颅CT无异常；超声心动图及腹部超无异常；入院后予静点保肝药
2、物、菌必治、左氧氟沙星等抗炎治疗症状无明显好转。体温波动在3840.5，热型不规则，以下午和夜间为主，伴寒战，大汗。住院7天，各种常见感染性疾病病原学阴性。 大家会考虑到什么疾病？,2,Company Logo,准备出院的时候，想到请我们传染病医院医生会诊，追问到患者在建筑工地干厨师，有接触牛羊肉。我们建议到市CDC做布氏杆菌检查。 2013年2月19日做布氏杆菌凝集实验阳性，滴度1400。诊断为布氏杆菌病，予利福平、强力霉素治疗体温渐恢复正常痊愈出院。,3,Company Logo,讨论 布氏杆菌病又称波浪热，以长期发热，关节痛，肝脾肿大和慢性化为特征的传染病。主要表现发热，可有脉搏体温分离
3、现象，呈相对缓脉，多汗，关节痛，肝脾、淋巴结肿大，以及神经系统和泌尿生殖系统症状如坐骨神经痛、腰骶神经痛，少数可发生脑膜炎、脊髓炎。 临床上，长期发热的感染性疾病最多见的就是布病、结核。首先要排除的。,布鲁氏菌病,济宁市传染病医院 邵国辉,5,Company Logo,概述,布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病 ）布鲁菌病(brucellosis)，也称波状热，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属自然疫源性疾病，临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。传染源以家畜为主，接触传染为主要途径。,6,Company Logo,纲目,7,Company Logo,病原学,布鲁氏菌属（
4、Brucella) 包括6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（Br ovis) 犬种布氏菌（Br canis) 鲸类布鲁氏菌(B.cetaceae)和鳍脚类布鲁氏菌(B.pinnipediae)？,猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最重，牛种最轻,8,Company Logo,病原学,布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌，革兰氏染色阴性，无芽胞形成。该菌对光、热、
5、常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射1020分钟、湿热601020分钟、3%漂白粉澄清液等数分钟即可将其杀灭。在外界环境的生活力较强，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月，在水中可生存5日至4个月。 布鲁菌仅产生内霉素，对实验动物具一定毒性。,9,Company Logo,传播途径,易感人群,传染源,病畜*羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。这些家畜得本病后，早期往往导致流产或死胎，其阴道分泌物特别具传染性，其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中带菌较多，排菌可达数月至数年之久。,1.经皮肤粘膜直接接触感染 2.经消化道感染 3.经呼吸道感染 4.其它如苍蝇携带
6、，蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大。,人类普遍易感病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有27%，疫区居民可因隐性染病而获免疫,流行病学,10,Company Logo,虽有个案报道，但在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人而传染引起的病例，以及病人家庭和医院内交叉感染的病例。 因此，人作为传染源的意义不大。,问题1：病人作为传染源？,流行病学,11,Company Logo,问题2：其他传染源？,英国和美国首先从海洋哺乳动物分离到布鲁氏菌，暂时命名为鲸类布鲁氏菌(B.cetaceae)和鳍脚类布鲁氏菌(B.pinnipediae)，具有人畜共
7、患性。许多海洋哺乳动物，包括海豹、海豚、海狮、鲸鱼等都能感染，与感染的海豹或鲸类长期接触的工作人员，可引起职业病。,流行病学,12,Company Logo,流行特征 季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为多。 地区：牧区农区，农区城市。 职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。,流行病学,13,Company Logo,01-04年全国布病发病率,01-04年全国布病发生率数据,流行病学,14,Company Logo,流
8、行病学,09-12年全国布病发生率数据,15,Company Logo,慢性期,急性期,慢性布病阶段,多发性病灶形成阶段,菌血症阶段,淋巴源性迁徙阶段,发病机制,1、感染过程,慢性纤维化阶段,潜伏期,16,Company Logo,淋巴源性迁徙阶段,侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。,肉芽肿,发病机制,17,Company Logo,细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,淋巴源性迁徙阶段,发病机制,18,Company Logo,菌血症阶段,布氏
9、菌在原发病灶大量繁殖,冲破淋巴屏障,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,病原体 血行播散,（免疫力弱时发生）,进入淋巴流和血流,发病机制,19,Company Logo,多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。此外生殖、神经等多系统亦可受累。,发病机制,20,Company Logo,慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、
10、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,发病机制,21,Company Logo,慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,发病机制,22,Company Logo,总结,布氏菌,消化道 皮肤粘膜 呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱 机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强 机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,发病机制,23,Company Logo
11、,布鲁菌自皮肤或粘膜进入人体后，中性多核粒细胞首先出现，被吞噬的牛型细菌可部分被杀死，但羊型菌不易被杀。存活的布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。,病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中形成新的感染灶，病菌又可多次进入血循环而导致复发。发热呈波状型（故本病又称波状热）。布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内，与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样，其发病机理以迟发型变态反应为主。布病的发生发展乃甚为复发，一则与菌血症、毒血症、变态反应有关，二则该菌侵犯多个器官，三则抗菌药物与抗体不易进入细胞，所以本病临床表现复杂、难治。,24,Company Logo,3、病理变化,几乎所有组织器官均可
12、侵犯，以单核吞噬细胞系统最为常见。急性期：弥漫性细胞增生慢性期：肉芽肿（上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞）除了猪、羊（主要是猪）种布氏杆菌以外，一般不形成坏死和脓肿,发病机制,25,Company Logo,3、病理变化,淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。 皮肤：原发性和继发性病变。,发病机制,26,Company Logo,3、病理变化,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 肺：支气管肺炎 泌尿生
13、殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎 神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,发病机制,27,Company Logo,临床表现轻重，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。,临床表现,28,Company Logo,临床表现,亚临床感染 急性感染 亚急性感染 慢性感染（慢性布氏杆菌病） 复发:系统治疗后10%患者复发,潜伏期为13周，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上。,*,临床表现,临床分型*：,29,Company Logo,亚临床感染,高危人
14、群中，血清学监测30%以上有高水平的抗布氏杆菌抗体，不能追及明确的临床感染史。,30,Company Logo,急性期,常见的四大主症,多样的其他表现,发热：常见间歇热,多汗,疼痛：关节、肌肉、睾丸、眼球等,泌尿生殖系统：,神经系统：,呼吸系统：,其他表现：,血液系统：,心血管系统：,乏力,临床表现,31,Company Logo,发热：,是常见临床表现，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,临床表现,主症1,32,Company Logo,两大特点,波状热：在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近
15、年来波状热型已较少见。波的多少与预后无关，用药后多在4-10天体温下降。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,发热：,“温”“症”分离：,临床表现,主症1,33,Company Logo,布鲁菌病的典型热型：波浪热,34,Company Logo,主要症状之一，尤以急性期患者为甚。 特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,临床表现,多汗：,主症2,35,Company Logo,这一症状为全部病人所具有，患
16、者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,临床表现,乏力：,主症3,36,Company Logo,疼痛,关节：游走性、大关节、多刺痛、难缓解,肌肉：痉挛性，大腿臀部痛多见,睾丸：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液,其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等,临床表现,主症4,37,Company Logo,其他表现,泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎、精索炎、附睾炎等,神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、听力下降。脑膜炎时CSF中淋巴细胞增多、蛋白增多，糖轻度减少。，,呼吸系统：支气管炎、肺炎,其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻，便秘等,血液系统：可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜,心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎,网状内皮系统：肝脾大、浅表淋巴结大。,
