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1、传染性非典型肺炎(SARS),徐伟民 上海市（复旦大学附属） 公共卫生中心,传染性非典型肺炎,传染性非典型肺炎Infectious Atipical Pneumonia（严重急性呼吸综合征，SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，WHO /CDC将其命名为严重急性呼吸综合征。,非典型肺炎（Atipical Pneumonia),1938年Hobart Reiman描述并命名 轻度呼吸道不适起病，干咳少痰、呼吸困难，肺部无明显体征 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起，对大环内酯类及四环素类敏感 典型肺炎：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、
2、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌和肺炎克雷伯氏菌等,传染性非典型肺炎,临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状； 胸部X线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低、抗菌药物治疗无效是其重要特征。 重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸道窘迫综合征(ARDS).,传染性非典型肺炎,全球累计发病例数为8422例，依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%（2003/8/7） 临床表现和实验室改变类似典型/非典型肺炎，又有传染性特强的特点和规律 对本病的研究，我国医学工作者付出了艰苦的努力和牺牲
3、,病原学,形态结构,SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60120nm，包膜上有放射状排雷的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。,病原学,经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要包括禽类冠状病毒。 SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS患者血清却不能与抑制的冠状病毒反应。,生物学特性,与以往发现的冠状病毒不同，利用Vero-E6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARS-CoV进行
4、分离培养 病毒在37条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变，可用空斑进行病毒测定，早期分离株的培养滴度一般可达1106pfu/ml左右,生物学特性,室温24下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活23天。 病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加热90分钟、75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。 病毒对有机溶剂敏感，乙醚4条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。,
5、分子生物学特点,病毒基因组为单股正链RNA，由大约30000个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%同源性，但基因组的组织形式与其它冠状病毒相似。,免疫学特征,SARS-CoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。SARS-CoV可以直接侵犯免疫系统，导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外周淋巴组织的病理损伤。 多数SARS患者外周白细胞计数正常或降低，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显，SARS患者恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。,免疫学特征,SARS-CoV核酸一般在临床症状出现后5天可以
6、从患者鼻咽抽取物中检出，第10天左右达到高峰，然后开始降低；21天时，47%的患者鼻咽抽取物为阳性，67%粪便标本为阳性，21%尿液标本为阳性。,流行病学,传染源,SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时，即具有传染性，传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时的传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。,传染源,并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播一人。 第2代和第3代病人其传染性有逐步降低的倾向。 有
7、一些超级传播者由于症状不典型难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。,传染源,SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者。 一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。 从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因序列高度符合，因此推测本病最初可能来源于动物。,传播途径,近距离呼吸道飞沫传播，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径 气溶胶传播，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染,传播途径
8、,通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其它被污染的物品，经口、鼻、眼粘膜侵入机体而实现的传播。 目前尚不能排除经肠道传播的可能性,传播途径,影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施
9、，会使传播的可能性大大降低。,人群易感性,一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚 SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，和患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS,人群易感性,感染SARS病原后，已证实可以产生体液免疫，已有观察到发病6个月时血清抗SARS-CoV IgG仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。,流行特征,地区分布,全球共报告SARS临床诊断病例8422例，死亡916例，发病波及32个国家和
10、地区(WHO 2003/8/7)。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。 亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。中国内地总发病数达5，327例，死亡349例。,地区分布,其中北京与广东共发病4，033例，占全国总病例数的75.7%。 最初病例报告来源于广东省河源市，经回顾性调查，目前认为首例病例发生在广东省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。,时间分布,已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东佛山市，到2003年2月，SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情
11、得到有效控制。 我国内地从广东省内最初的局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到全国各地。根据截至2003年8月16日的疫情发布（最后病例发病时间为6月11日），共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。,时间分布,现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据。广东的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。,人群分布,该病患者以青壮年为主。根据中国内地5327例资料统计，主要发病年龄在2060岁之间，占总发病数的85%，其中2029岁病例所占比例最高
12、，达30%。15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病所占比例更低。,人群分布,男女性别间发病无显著差异。 人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。 有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。 早期广东省病例调查显示，部分无同患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等。,死亡病例分布特点,20022003年流行中，我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为7%。老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%14%，其死亡人数约占全部死亡人数44%）。 随着年龄增加，病死率也
13、增加，合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等的死亡率高。,自然与社会因素的影响,自然因素,从目前的资料看，不利于空气流通以及人们室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原体。 根据越南、加拿大、我国台湾等地的资料表明，SARS流行时当地已不是“冬春”季节，且气温较高。季节因素与SARS在人与人之间的传播似无直接关系。,社会因素,人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。 医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。 患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。,发病机制,SARS是一
14、种新的传染病，对其发病机制的了解主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、超微结构研究、核酸水平的SARS-CoV检测和SARS患者的临床资料。认识的许多方面仍属推测，而且不可避免地还会受到治疗措施的影响。,发病机制,SARS-CoV由呼吸道进入人体，在呼吸道粘膜上皮内复制，进一步引起病毒血症。被病毒侵染的细胞包括气管支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上皮和淋巴细胞。 肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼吸膜血气屏障的完整性，同时伴有炎症性充血，引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。
15、,发病机制,机体对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。 受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎，且肺泡腔内含有多量的巨噬细胞。增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。,发病机制,肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤（DAD）的渗出期变化。病变严重或恢复不良的患者随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化，增生的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞，并产生型和型胶原纤维。 肠道上皮细胞和肾脏远段曲管上皮细胞被SARS-CoV侵染，一方面可解释部分临床患者的消化
16、道症状，另一方面也可能在疾病的传播途径方面有一定意义 。,发病机制,由于弥漫性肺泡损伤（DAD）和弥漫型肺实变致血氧饱和度下降，以及血管内皮细胞损伤等因素引起的弥漫型血管内凝血，常常造成多器官功能衰竭(MODS)而导致患者死亡。,发病机制,SARS患者末梢血淋巴细胞减少，特别是CD4+细胞数减少，而且有证据表明SARS-CoV直接感染淋巴细胞，可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关。 SARS患者的体液免疫反应似乎正常，但从SARS患者恢复期血清有明显的治疗作用的角度看，SARS-CoV感染也会不同程度地影响体液免疫反应。细胞免疫和体液免疫损伤的患者预后较差。,病理改变,SARS病人活检和尸检的材料显示，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结。其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。,肺,一般均明显膨隆，肿大，重量增加。除继发感染者外，胸膜一般尚较光滑，暗红色活暗灰褐色。 肺组织切面以均匀实变者居多，可累及全肺各叶，似大叶性肺炎的肝样变期。色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓，部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。,
