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1、糖尿病患者精细降糖治疗策略 病例分析,南昌市第三医院内分泌代谢科 涂 萍,Case 1,35岁女性，2年前体检时发现血糖高: FBG8.6mM, 2hBG14.2mM。 患者体重正常（H: 160cm, W: 51kg)，有DM家族史 予生活方式干预及格列吡嗪mg Tid治疗。 这1年中患者空腹血糖维持在7.5mM 左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查HbA1c 8.1%。 从初诊至今体重下降3kg（48kg） 工作很忙, 饮食控制不理想, 喜欢简单方便的治疗方案,该患者的糖尿病分型？ 下一步的治疗方案应如何调整？,ADA Position Statement,CLASSIFICAT
2、ION OF DIABETES MELLITUS Assigning a type of diabetes to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis, and many diabetic individuals do not easily fit into a single class. For the clinician and patient, it is less important to label the particular type of diabete
3、s than it is to understand the pathogenesis of the hyperglycemia and to treat it effectively.,细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系,外周组织对胰岛素的敏感性 M Value(umol/min per kg),胰岛素分泌能力 (pmol per min),0,50,100,500,1000,对于内源性胰岛素分泌功能不足为主的2型糖尿病患者, 应尽早开始胰岛素治疗。,Stumvoll M, Diabetologia 47; 770-81, 2004,对于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者,应加强生活方式干预及加用
4、Met/TZD,Case 1,该患者的主要问题： 发病年龄早，有DM家族史，体重正常 使用磺脲类药物治疗继发性失效，目前血糖控制未达标，伴体重下降 在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大 目前HbA1c 8.7%,Case 1,该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下 治疗方案：二甲双胍 治疗方案：二甲双胍基础胰岛素 治疗方案：预混胰岛素早晚餐前注射 治疗方案：短中长 (MDI)胰岛素强化治疗,患者的要求,医生的观点,个人对血糖控制的要求依从治疗方案的能力治疗方案对个人的益处治疗方案对生活方式的影响,重建胰岛素作用的生理模式 血糖控制达标 减少并发症的危险性 ,4:00,
5、25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰岛素替代治疗方案(MDI),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,基础胰岛素,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),胰岛素替代治疗方案(1天2次),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,Case 1,患者不愿采用1天4次胰岛素治疗方案 停用二甲双胍，改用优泌林(70/30) U
6、，早晚餐前注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量(14 U、12 U)，但餐前偶有低血糖反应，血糖监测结果如下：,优泌林(R)与优泌乐皮下注射后吸收曲线比较,胰岛素水平,时间（小时）,0 1 2 3 4 5 6 7 8,优泌林,优泌乐,随优泌乐剂量增加胰岛素吸收曲线上移,随优泌林剂量增加胰岛素吸收曲线右移与上移,增加胰岛素注射剂量时，优泌林70/30与优泌乐25的吸收曲线不同,胰岛素水平,时间（小时）,0 4 8 12 16 20 24,优泌林 70/30,优泌乐25,Case 1,改用优泌乐TM25早、晚餐前注射（14 U、12 U），餐前无低血糖现象，血糖监测结果如下：,如果采用1天2次
7、预混胰岛素治疗方案午餐后血糖控制欠佳，应如何调整治疗方案？ 中餐前注射小剂量优泌乐TM25 （4-6 IU） 中餐前加服短效促分泌剂 中餐时加服阿卡波糖,胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲线相对较宽。,3 6 9 12,时间（小时）,胰岛素作用(GDR mg/kg/min),可溶性人胰岛素R,24 IU,12 IU,6 IU,Case 1,中餐前加优泌乐TM25 4-6 U，周后血糖满意控制。午餐后血糖降至8.2 ，24小时动态血糖监测未发现血糖值低于4.0mM 。 患者每月复诊次，患者体重逐渐恢复至51kg。FBG: 5.3-6.5, HbA
8、1c 6.%。病情稳定。,Case 1 Highlights,磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下。 对于以内源性胰岛素不足为主导致血糖升高的糖尿病患者，不论其病因分型为何，均应使用胰岛素替代治疗控制血糖。 尽早使用胰岛素替代治疗，有助于保存患者残存的胰岛细胞功能。 优伴经典笔, 使用简便, 提高患者生活质量,Case 2,55岁女性，患高血压2年，糖尿病8年，伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变。近2年口服 二甲双胍500mg Tid, 格列美脲 2mg QD。血糖控制可。体重49kg, BMI: 20.4。 最近次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显减退，活动后常感胸闷不适
9、，颜面及双下肢浮肿。 查FBG 5.2, HbA1c 6.4%，尿蛋白+，血肌酐98mol/L, ECG示S-T段下移，T波低平。,Case 2,该患者的主要问题： 女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦 伴多种糖尿病慢性并发症 夜间有无症状性低血糖事件 可能存在缺血性心血管疾病 根据血肌酐水平计算得出的肌酐清除率为41ml/min,Case 2,二甲双胍 TZD 胰岛素,SU 格列奈类药物 糖苷酶抑制剂,是否需要调整治疗方案？ 加用ACEI类药物 降糖药物是否需要调整？,Data derived from Malone JK et al. Diabet Med 2005;22:374-381.,优泌
10、乐 Mix25 (BID)加二甲双胍与Lantus每日一次加二甲双胍相比： 低血糖,CGMS 监测结果,Case 2,停用口服降糖药，改为优泌乐（25）6U早晚餐前注射 根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制，优泌乐（25） 剂量为10U，12U3月后复查HbA1c: 6.8%,Case 2 Highlights,对于使用胰岛素促泌剂的患者，如果空腹及餐后血糖控制满意，HbA1c达标，要警惕餐前及夜间无症状性低血糖。 对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改为胰岛素治疗为佳。 严格控制血糖可延缓糖尿
11、病微血管病变的发展,而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实。,Case 3,62岁男性，12年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊乱，予降压及调脂治疗。8年前诊断为糖尿病，予生活方式干预及二甲双胍850mg Bid治疗，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mg QD，血糖控制可。 PE: W 86kg, H 176cm, BMI: 28 近1年来血糖逐渐升高，近日查 FBG: 9.1mM，2hBG:15.4mM HbA1c: 8.6% 胰岛素释放试验:,T2DM患者胰岛细胞功能随病程延长逐渐衰竭,Bagust A, Beale S. QJM 2003;96:2818.,60,50,40,30,20,
12、10,0,15,10,5,0,5,10,-细胞 功 能(HOMA %B),诊断糖尿病的时间 (年),缓慢减退阶段 2%/年,快速减退阶段 18%/年,-20,-10,0,10,20,30 （y）,PPG,FPG,Insulin Resistance,Insulin Secretion,对于严重胰岛素抵抗伴内源性胰岛素分泌功能明显不足的糖尿病患者应如何治疗？,尽可能改善外周胰岛素抵抗,外源性胰岛素补充治疗,糖尿病病程（年）,Lifestyle + 二甲双胍,DM诊断确立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治疗共识 起始治疗以及药物调整的流程,Tier 1,已
13、用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图,目前治疗,干预,强化生活方式干预 开始胰岛素治疗（基础-餐时） 基础+餐时胰岛素 预混胰岛素 与其他批准的口服药联合,单药 或 联合,继续调整治疗方案 （2-3个月）,监测/调整治疗方案以达标,ACE/AACE降糖路线图,Current A1c : 8.5%,Case 3,在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用 NPH10U 注射，根据FBG监测结果逐渐增加剂量至20U/晚，FBG控制在5.8-7.3mM。 3月后复查HbA1c: 7.6% CGMS:,血糖水平(mmol/L),6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am,时间,5,10,
14、15,早餐,中餐,晚餐,NPH,CGMS 示意图,Case 3,继续二甲双胍治疗，停用格列奇特及NPH，改为早晚餐前优泌乐(25)12U皮下注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U，24U， 但餐后血糖仍在10.0 mM左右。 鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后复查血糖控制满意，FBG: 5.4mM, 2h BG: 7.2mM, 餐前偶有低血糖反应。 逐渐减少胰岛素用量至16U，18U。 3月后复查HbA1c 6.4%.,Case 3 Highlights,对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。 联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。,谢 谢!,
