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1、高同型半胱氨酸血症 -危险因素及其与脑血管病的关系,乔淑冬,自从1969年McCully首次报道“高同型半胱氨酸血症（HHe)可能导致动脉硬化”后，近年来已证实HHe是心脑血管疾病的独立危险因素 HHe也与其它很多疾病有关，如阿尔海默氏病、认知功能减退、骨质疏松症，类风湿关节炎,来源：食物中蛋氨酸3条代谢途径血浆中4种存在形式,Homocysteine代谢,Hcy的代 谢,正常人Hcy 5-15 mol/L,HHe15umol/l,7080与蛋白质结合 hcy二聚体 与其他巯基结合 以游离巯基形式存在thcy(total)指 四种存在形式的总和 大部分hcy经过肾脏清除,4中存在形式,血浆Hc
2、y升高的原因,研究认为男性Hcy比女性高1.1umol/l。 雌激素能调节Hcy的代谢，使女性的Hcy较男性低 Morris发现雌激素水平与Hcy水平呈负相关 黄一宁等发现两性Hcy差别与MTHFR基因多态性有关 我国男性吸烟、饮酒者明显多于女性，可能是 Hcy性别差异原因之一,性别与Hcy,随年龄的增长，Hcy逐渐升高。 可能与一些重要酶生成减少及活性降低有关。Vermeer随机调查1077名60-90岁的老年人，年龄每升高10岁， Hcy升高1.5umol/l,年龄与Hcy,吸烟与Hcy,吸烟指数与血浆Hcy浓度呈显著正相关（r=0.208，P0.001）Bazzano 等调查了4187名
3、吸烟者及8375名非吸烟者，结果吸烟者Hcy水平明显高于非吸烟者，Hcy水平与吸烟剂量呈正相关。说明吸烟能引起Hcy浓度增高,.,吸烟引起Hhcy的机制可能是: 1、影响hcy再甲基化 2、影响hcy转硫化 3、使体内叶酸、B12、B6的水平降低 4、使体内各种影响hcy的酶活性降低，hcy不能及时被代谢,吸烟与Hcy,适量饮酒对Hcy的影响存在不同看法，有研究认为适量饮酒可以引起Hcy升高及B12浓度下降,而有的则认为对Hcy没有影响 酗酒是HHe的危险因素得到公认,饮酒与Hcy,饮酒减少营养素如叶酸、B组维生素的摄入 长期饮酒损伤肠粘膜，影响对营养素的吸收 机制可能与酒精诱导的叶酸、B族维
4、生素缺乏，并使MS活性下降，影响Hcy再甲基化过程，使Hcy升高。,饮酒引起Hcy升高的原因:,饮酒与Hcy,叶酸、维生素B12、维生素B6的缺乏吸收不良、摄入不足、利用不好等 蛋氨酸摄入过多，给小鼠高蛋氨酸饮食，数月后，引起HHe,故高动物蛋白饮食可能引起HHe 研究认为血清叶酸、维生素B12浓度均与血浆Hcy浓度负相关或显著负相关，甚至认为是HHe的独立危险因素,营养因素与Hcy,CBS基因突变 MTHFR基因突变影响蛋氨酸、Hcy的代谢,营养因素与Hcy,肾功能下降，使其代谢Hcy的能力下降，排泄减少，导致HHe 药物：抗癫痫药, 服用卡马西平、苯妥英钠的患者Hcy水平升高而叶酸水平降低
5、，对这类癫痫患者适当补充叶酸、VitB12可能有益于降低心脑血管病的发病率,其它因素与Hcy,用线性回归分析与Hcy变化有关的因素，叶酸、红细胞叶酸、B12、肌酐及MTHFR基因型进入模型，R2=0.51， 有研究就病因分析，就吸烟、高血脂等10个因素进行分析，结果年龄、男性、吸烟及叶酸维生素B12的降低进入logistic回归模型，为HHe的独立危险因素，R2=0.288 由此可见，寻找与Hcy有关的因素及HHe的危险因素可能存在我们没有认识到的领域,HHe的危险因素,内皮细胞损伤：是AS的始动机制，Hcy自氧化产生自由基-抑制内皮细胞生长-内皮细胞舒张功能失调 破坏凝血与纤溶系统的平衡：血
6、小板聚集增加 诱导低密度脂蛋白氧化：促进巨噬细胞吞噬氧化-LDL,形成泡沫细胞，促进AS 血管平滑肌细胞增殖 以上促进动脉硬化及血栓形成,HHe损伤血管机制,HHe损伤颈动脉等大血管的内皮细胞，提示颈动脉硬化斑块的严重程度 HHe同样累积小血管的内皮细胞，有人证实轻至中度HHe是腔隙性脑梗死的独立危险因素 脑梗死患者颅内外闭塞的血管越多，Hcy越高,Hcy与颅内外大、小血管病变,大量研究证实HHe是脑血管病的独立危险因素 计算出血浆Hcy每升高5umol/L，就相当于胆固醇升高0.5mmol/L。这些资料都充分肯定了HHe是心脑血管疾病发病的独立危险因子。,Hcy与脑血管病,Hcy与缺血、出血
7、性卒中的关系:多数研究认为缺血性卒中hcy更高。 少数认为hcy在两者中差异无统计学意义 不同缺血性卒中亚型（大、小血管）中，认为大小血管病变组高于正常对照组，而大血管病变组的Hcy水平高于小血管病变组,Hcy与脑血管病,Cardo等测定了68例患卒中的儿童(其中23例服用抗癫痫药)的血HCY水平，并将其与195例同龄健康儿童的血HCY水平相比较，发现两者有显著差异，36%的卒中儿童的血HCY水平高于正常值，而通过食物补充叶酸，可使升高的血HCY水平恢复正常。,Hcy与脑血管病,.,TI: Hyperhomocyst(e)inemia is a risk factor of secondary
8、 vascular events in stroke patients. RESULTS ：The cumulative proportion of patients with vascular events was 46.5% in the group with hcy over the 75th percentile (30u micromol/l) and 20.2% in the other group ( p = 0.0062). CONCLUSION:therapeutic relevance in secondary prevension,.,TI: Elevated hcy a
9、nd risk of silent brain infarction in elderly people. SBI was found in 24.8% of the participants （/=66 years）. Hcy of SBI were significantly higher (P=0.0004) than those of without SBI .When Hcy were stratified into high (/=15.1 umol/L), moderate (11.6 to 15.0 umol/L), and low (/=11.5 umol/L) groups
10、, age (P0.0001), male sex (P0.0001), cigarette smoking (P0. 0001) and alcohol consumption (P=0.0002), and folate levels (P=0.01) were significantly associated with an elevation of pHcy levels. The elevated Hcy were significantly associated with SBI after individual adjustment for age, sex, hypertens
11、ion, renal function, and the habits of smoking and alcohol consumption.,.,TI: Further evidence of interrelation between hcy and hypertension in stroke patients. Patients:113 acute ischemic stroke patients.25of whom had a recurrent stroke. tHcy level above or below the 75th percentile. RESULTS Hypert
12、ension was more frequent among patients with tHcy level above than below the 75th percentile ( P = 0.012). the OR for recurrent stroke and hypertension, was 3.4 ( P = 0.037) and 4.02 (P = 0.028), respectively.,.,CONCLUSIONS Hypertensive stroke patients with HHe should be identified as high risk pati
13、ents as compared to non-hypertensive stroke patients. more vigorous measures for secondary prevention may be warranted.,Hhcy治疗和预防,补充多种维生素2-6周可明显降低Hcy 补充叶酸0.5-5mg降低Hcy23-28% 加用VitB12再降低Hcy7% 加用VitB6效果不明显,HHe防治,初步证据表明维生素疗法能障碍脑动脉硬化进展 补充叶酸能减慢颈动脉硬化进展 meta分析提示，叶酸降低HHe可使卒中的危险降低18% ，以下的亚组人群中其获益更大：A 治疗超过36个月；B 血Hcy的水平降低超过20% ,C 无卒中病史,
