老年期痴呆的临床诊断

《老年期痴呆的临床诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年期痴呆的临床诊断（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、老年期痴呆的临床诊断老年期痴呆的临床诊断 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 张新卿张新卿 一、痴呆诊断思路一、痴呆诊断思路 （一）认知功能损害（一）认知功能损害 痴呆是一个临床综合征，它包括了我们常说的这种记忆力的减退、计算力的减退，以 及定向能力的这个丧失，理解力，以及他的抽象思维能力和逻辑推理能力都会有影响。有 很多的疾病可以引起这个综合征了。如果说这个综合征明显的干扰了日常的生活，以及他 的这个社会职业活动，我们说他达到了痴呆的程度。但是在我们考虑他是不是痴呆的时候， 还有几个因素需要考虑：一个是这个智能的减退应该是在原来是正常的情况下出现减退， 如果说这个人从出生以后就发现智力

2、水平比他的同龄人差，我们不能叫他痴呆，这应该是 一个精神发育迟滞，有的可能是一些遗传的、代谢的这种先天的疾病造成的。第二个，患 者他的神志应该是清楚的，也就是说没有意识障碍，如果说这个患者昨天晚上没睡好觉， 吃了好多的镇静药，今天来看病的时候迷迷糊糊，答非所问，这种病人我们不能叫他痴呆。 另外还有一种情况，有的老人常有这种老慢支，到天冷的时候，这种感染就出来了，在一 些年老体弱的病人中会出现一些这种我们叫做谵妄的一种情况，病人有精神症状，有的时 候伴有幻觉，这个对周围的人、地方定位都不准确。这种情况我们叫它谵妄，在谵妄的情 况下，我们不能说他是痴呆。这几个问题是要在诊断痴呆的时候是需要考虑的。

3、痴呆作为 一个常见的这种这个神经科疾病的症状，它从一个正常的智能减退到影响到他的生活和工 作，这里边有一个过程。那在这个发展的过程中会有一个时期，这个时期他的智能减退， 比起他的同龄的、同教育文化程度的这种老人比起来，比他们要差一些，但是比起已经独 立生活不行了，正常的这个工作不能应付了，这种痴呆的程度他又没有达到这么严重的程 度，基于两者之间，我们管它叫做轻度的认知功能损害。当然严格来说，轻度认知功能损 害的诊断它也有一个标准，但是有一点它是跟痴呆是相同的，也就是说它也是一个综合征。 很多疾病可以引起来，特别是这种以记忆力减退为主的，这种病人如果说你要是观察他足 够长的时间，有一部分人会发展

4、成为我们常见的阿尔茨海默病。但是还有一些人他的认知 功能可能会稳定在相当长的一个时期，既不加重也不减轻。当然还有另一部分人，可能随 着时间的延长，你会发现他的认知功能不但没有减退，他可能还会有好转，这个跟他造成 这种轻度认知功能损害的病因是有关系的，所以说轻度认知功能损害也是一个综合征，但 是它跟痴呆的这个差别在于认知功能损害没有达到明显干扰了他的日常生活以及社会活动。 （二）痴呆的病因（二）痴呆的病因 在引起痴呆的病因里，最常见的是神经科的变性病。在老年期痴呆患病率的一个调查 里边，患病率最高的是阿尔茨海默病，缩写 AD。除了 AD 之外，额颞叶痴呆，路易体痴呆， 以及进行性核上性麻痹等都可

5、以引起痴呆。除了变性病之外，还有一类，特别是我们北方 地区常见的脑血管病。在这个脑血管病当中，有不少人是由于高血压、糖尿病、高脂血症， 以及不良的生活习惯，像吸烟、饮酒等造成的，我们叫中风。但是还有一类病人确实是没 有这些因素，但是他有这种血管病的家族遗传病史，也容易表现为痴呆。比如说像 CADASIL。还有一类病就是感染性病，在感染性疾病里边，如果说这个患者有发烧、头痛、 呕吐，比较容易识别。但是有一些中枢神经系统的感染，他并没有明确的这种发烧、头痛， 而是以痴呆为主要的临床症状，比如像梅毒。梅毒这个病我们过去见的不多，但是最近这 些年来，临床上经常能够碰到，这种病人虽然是影响了中枢神经系统

6、，但是他并不像我们 常见的那种脑膜炎、脑炎表现为头疼、发烧，他是以反映迟钝、记忆力减退，进行性加重 的生活不能独立，工作不能胜任。还有一类病，就是脑自身的肿瘤，或者是其他地方的肿 瘤转移到脑子的占位性病变。这种肿瘤从影像上都能看到，能给我们提供非常好的信息。 在过去的临床工作中，发现中线部的肿瘤特别容易以痴呆为早期或者是主要的表现，而不 是像一般脑的肿瘤表现为癫痫、颅压高。中线位的肿瘤很多人是以痴呆或者是说在早期的 时候是一个以反应迟钝为主要临床表现。还有一类病，它并不是大脑里边发现肿瘤，而是 由于身体的其他部位有一些肿瘤，脑作为一个远隔的器官受到了影响，表现为类似于脑炎 的症状，我们叫做副肿

7、瘤性的边缘性的脑炎，它并不是说像我们刚才讲的肿瘤或者是转移 瘤造成的脑子的直接的一个损害，而是由于肿瘤的有些物质它的抗原性跟我们脑子的某些 结构有相同或者是相似的抗原，造成了机体对自身组织的攻击，比如免疫反应。我们叫做 副肿瘤性的边缘性脑炎。表现很像脑炎，但是它是由其他部位的肿瘤所造成的。除了这种 变性病、血管病、感染以及肿瘤和副肿瘤造成的痴呆之外，还有一类是我们临床上比较容 易忽视的一个病，比如自身免疫病，自身免疫病它有一个特点，经常是多系统、多器官、 多部位的损害，脑也是作为一个疾病影响了这个器官而出现痴呆的症状。 我们临床上比较能够常见到的是外伤，这种外伤如果对脑的损害造成高级皮层功能减

8、 退，如果达到了痴呆的程度，我们叫做外伤性引起的痴呆。有的临床上家属能够给你提供 出，这个患者曾经因为车祸也好，还是由于一次意外也好，有一个脑外伤的情况。但是有 一部分人，家属或者患者不能够提供出明确的外伤病史，经常是在我们做了一个头颅的影 像学检查，发现他有一个慢性的硬膜下的积液，你再问家属，说这个患者有没有过摔伤的 情况，比如说洗澡的时候不当心摔了一跤，但是家属会说没有摔到头。那我们知道，有的 时候虽然没有直接摔到头，但是由于一个外部的作用，可能有一个对称的损伤，完全可以 造成慢性的硬膜下积液，这种慢性硬膜下积液，临床也主要表现为痴呆。还有一类病中毒， 这个中毒主要是靠我们医生通过了解病史

9、，临床上比较常见的是酒精。我们知道大量饮酒， 引起一个急性的损害，病人可能会出现意识障碍。比如一下喝了好多白酒，最后处于一个 昏迷状态。这种情况下，一般都送到急诊室了。但是有一部分病人，由于长期慢性的这种 大量喝酒，他并不是说出现这种意识障碍，而是以表现为痴呆。出现记忆力的减退，定向 力不好，有的人可能伴有锥体外系的损害。这种病人给他做一个脑的影像学的检查，会看 到还有脑沟的增宽，脑回的变窄，也就是脑萎缩的这种影像学的变化。饮酒是一个慢性的 酒精中毒，是临床上能够见到的一个痴呆的病因。还有一类原因是我们家属、医生容易忽 视的，就是一些药物因素。因为老年人这个群体，由于多种器官的老化，可能同时有

10、多个 疾病。比如说有高血压，又有糖尿病，有的可能还得过几次脑血栓，部分病人可能还有失 眠、抑郁的情况，他会同时吃很多药，药物之间的互相的影响，以及药物对认知功能的减 退是容易被忽视的。在临床上比较常见的一个是镇静药，仅仅是为了一个安眠、催眠作用。 还有一类是用于抗癫痫，它们可能会引起认知功能的减退，我们在了解病情的时候应该注 意一下。 再有一类是遗传的和代谢的问题。肝脏也好、肾脏也好，是我们人体的两个重要的代 谢器官，特别是肾脏，把体内代谢的一些废物要排出去。肝脏跟我们人体很多的代谢有关 系。当肝功能出现损害的时候，有些有害的物质不能代谢掉，比如血氨升高。当肝功能损 害的时候，氨的代谢不好，血

11、氨超过了正常值。脑的供血来自于心脏，过高的血氨随着血 流到脑，血氨高到一定的程度会影响脑的功能。所以严重的话会出现昏迷，而在没有达到 昏迷的情况下，很多病人是表现为认知功能减退。还有一类就是肾脏的功能，肾功能也是 容易被家属或者是病人所忽视的一个问题，有的人甚至不知道自己曾经有过肾脏的损害。 经常在我们入院体检的时候，发现 BUN 高，肾脏的功能受损到一定的程度，会出现皮肤的 瘙痒，以及电解质的紊乱、恶心、吐以及全身乏力，这种情况就比较容易识别。但是对于 有些慢性的肾功能损害，它可能就是一个认知功能的减退，家属会告诉你是糊涂。这个是 容易忽视的。再有一个就是甲状腺，应该说在临床上比较常见的影响

12、这种功能损害的是甲 状腺功能低下。可以表现为智能的损害的。疾病造成的这种认知功能损害，大部分人能够 提供出相关的病史，但是确实有一部分病人不知道自己有这些脏器的问题，而是以痴呆为 主要的主诉来判定。这个医生在给病人诊治的过程中需要了解和做相应的检查。还有一类 病，现在经济跟过去相比有了很大的改善，一般来说不应该出现营养缺乏。但是由于食品 的安全问题，有些人可能过度的挑食，造成一些营养的缺乏。当然有的人并不是由于挑食， 可能存在着胃肠道的消化功能以及吸收功能的减退，甚至是一些别的病造成的营养物质的 丢失，引起智能减退。这里边影响我们认知功能的有维生素 B12 的缺乏，还有维生素 B1 的 缺乏，

13、以及叶酸、烟酸的缺乏，都会影响大脑的高级皮层出现认知功能减退的症状。 （三）痴呆的诊断方法（三）痴呆的诊断方法 对于神经系统的疾病来说，我们也是根据患者的病史、躯体及神经精神检查，还有神 经心理学检查，以及实验室和影像学的检查来综合的判断患者患的是哪一种疾病。在病史 里边，病人的主诉非常重要，不要说因为患者智能有损害就不听他的诉说了。作为痴呆他 的照料者所提供的病史也是非常重要的，因为患者的记忆力不好，在记忆力不好的情况下， 他所提供的主诉是否可靠，需要一个知情者来证实。特别是有的痴呆患者他是有自知力的 损害，我们在临床中可能会遇到这种情况，这个患者智能下降到已经找不着家了，找不着 自己卧室的

14、房间了，但是当家里人让他来看病的时候，他是拒绝来医院看病的，也就是说 他否认自己有病。所以这种自知力的损害在痴呆的患者还是相当常见的。所以这个知情者 对于痴呆病因的诊断是非常重要的，要提供一个非常客观的病史。当然这个知情者我们要 求一定应该是成年人。还有一个他应该是跟患者共同生活的，即便不在一块住，也应该是 经常能够见到患者。所以他提供的情况应该是真实的、可靠的。 在了解病史的时候，我们要通过给家属或者是给患者提供一些问题，来观察他对这个 问题的反应。有些问题患者的家属或者是患者自己没有意识到。这种情况下，就需要医生 从不同的角度、从认知功能的不同方面来提一些问题。通过家属以及患者对这个问题的

15、反 映，我们来了解他除了记忆力不好这种常见的主诉之外，有没有别的问题。比如说，能不 能出去买菜，算帐算的对不对，过去自己的退休金能不能管理，现在能不能管理。原来会 做的饭现在会不会做，原来会使用的家里边常用的电器，比如摇控器、像一些按钮，到现 在是不是还会用。除了这种认知功能受损的问题之外，还有一些是非认知功能，包括精神 症状有没有，他的行为有没有异常，人格有没有改变。这些也是需要医生主动去问的。除 了了解这些认知功能，以及非认知功能受损的症状之外，我们还应该再了解病史的情况。 有的家属带着病人来看病的时候，他说这个病人病了 3 个月了，你问她怎么发现他有问题 的？他会跟你说，他是因为 3 个

16、月之前走丢了，通过街坊或者当地的派出所帮着把老人找 回来的。像这种情况，他跟我们说的病史是 3 个月，他是从老人走丢开始算的。如果我们 要是说再仔细问一问，在老人走丢之前，比如说一两年或者两三年，有没有发现他记忆力 减退，特别健忘、丢三落四的。很多家属跟你说，这个问题确实是在这儿之前早就有了。 但是那时候不厉害，所以很多家属不认为那是个病。像这种情况下，我们的病史就要考虑 他究竟是 3 个月的病史，还是 3 年的病史。因为在神经科疾病的病因诊断过程中，3 年的 病史，3 个月的病史，甚至是 3 个小时、3 天的病史，我们临床在做疾病诊断的时候是非常 重要的。如果说你起病很快，比如说突然的就糊涂了，他应该来说不是一个变性病。如果 说几个月的病史，逐步进展的越来越明显，两三个月就糊涂的很，我想这个应该也不是属 于神经系统的变性病。所以这种起病方式、进展的情况，都是值得注意的。日常生活能力， 对于一些文化程度不是很高的患者来说，是一个非常重要的方面。有的人他可能平时不怎 么管理自己家里的财务，也可能他平时不出去买菜，但是家里边经常做饭，如果说原来会 做饭，现在不会做了。有的人原来