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1、经外周插管的中心 静脉导管 （PICC）,内一科 罗清华,主要内容,PICC的定义 PICC的适应症及禁忌症 增强型三向瓣膜的特点及临床意义 增强型PICC置管流程 增强型PICC维护流程,Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管（ PICC ）,定义：由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管。,PICC的适应症,缺乏血管通道的倾向5天以上的静脉治疗刺激性药物（如化疗）高渗性或粘稠性液体（如TPN）需反复输血或血制品，或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用于儿童,PICC的禁忌症,上腔静脉压迫综合症. 患者预插管部
2、位不能完成穿刺或固定. 预插管位置有放射治疗史，血栓形成史，血管外科手术史. 乳腺癌根治术后患侧. 确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症. 确诊患者或疑似对器材的材质过敏.,增强型三向瓣膜式PICC 导管特点,负压时，导管阀门向内打开，可抽血正压时，导管阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,增强型三向瓣膜式PICC,导管特点 三向阀返血，保证导管腔内没有血液.薄壁大腔导管，导管生理盐水流速（重力静滴）最大可达540ml/hr（140滴/分）.高等级的易用硅胶材，非常柔 软.生物相容性极佳.,临床意义维护简单：只用生理盐水冲管，且间歇期为每周一次.安全：
3、不再用肝素，对易于出血的病人尤其有意义，减少维护频率，降低潜在感染的机会.不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵管，顺利完成各种治疗.也可用于采血.长期留置，保持通畅.无血管壁穿透伤，减少血管内皮损伤，降低静脉炎、血栓形成的危险.,增强型三向瓣膜式PICC 置管流程,置管前病人评估（1）,与病人良好的沟通，确认病人身份. 获得并浏览医嘱. 获得病人的知情同意. 准备X线检查单. 评估病人:血管、是否过敏体质、手术史、既往史等. 体位：舒适、安全. 插管前嘱病人排尿、排便.,置管前静脉评估（2）,柔软、粗直，有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及、易固定 静脉是否接触过化疗药物 是否发生
4、过静脉炎 无或少静脉瓣,物品准备清单,无菌物品：无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支、 1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）. PICC穿刺包（治疗巾3块、孔巾1块、止血钳或镊子2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、药杯2个、弯盘2个）. PICC穿刺套件. 其他必需品：皮尺、止血带、治疗盘、抗过敏胶布. 根据需要准备：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠1 支、弹力绷带.,插管步骤（1）,获得医嘱，签署置管同意书，准备x线检查单. 洗手，戴口罩. 核对医嘱，备齐用物，携用物至病人床旁，核对床号、姓名. 摆体位，暴露穿刺区域. 根据病情，病人戴口罩、帽子,插管步
5、骤（2）,测量定位，确定静脉和插管穿刺点在预期穿刺部位10cm以上扎止血带.根据静脉显露情况选择血管.推荐选用肘前的血管.贵要静脉-肘正中静脉-头静脉.穿刺点的选择：肘窝下两横指处或前臂肘上.松开止血带. 自穿刺点到右胸锁关节，向下至第三肋间. 注意：体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致. 体位：指导患者采取平卧位、半坐卧位或坐位，穿刺侧手臂外展呈90.,插管步骤（3）,建立无菌区/穿刺点的消毒：消毒范围上下半径10cm，两侧至臂缘.以穿刺点为中心环形消毒，先75%酒精3遍（第 一遍顺势正，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再碘伏3遍（方法同75%酒精），待干.,插管步骤（4）,更换
6、无菌手套，冲洗干净滑石粉 无菌物品的准备 按无菌原则打开PICC穿刺套件-预冲导管、连接器、减压套筒、穿刺针-润洗导管外部，使导管浸泡于生理盐水当中注意：穿刺针始终不要放在导管盒中，以免误伤导管,插管步骤（5）,根据需要行穿刺点麻醉（此步骤为可选性操作，建议使用塞丁格技术时，增加该操作步骤）轻扣血管使其易观察到 局麻穿刺点 询问患者是否对麻醉药物过敏 在靠近预穿刺点侧皮肤以15-25角进针，皮内 注射2%利多卡因0.1-0.2ml，注意不要刺伤血管 撤回注射器，5-10秒后待药物生效,插管步骤（6）,静脉穿刺 可选择是否要注射器，接注射器的情况可以有意识的回抽注射器的活塞，观察回血.穿刺者一手
7、固定皮肤，另一手以15-30角进针，见回血，减小穿刺角度，推进1-2ml，右手保持钢针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁损伤.,插管步骤（7）,撤出穿刺针针芯操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血，让助手松止血带，右手撤出针芯.,插管步骤（8）,置入导管 固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布自插管鞘处缓慢、短距离、匀速置入PICC导管（为将导管推进至中心静脉，导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉.）,插管步骤（9）,撤出插管鞘、支撑导丝 插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从
8、血管内撤出插管鞘.校对插管长度后，分离导管与支撑导丝，平直撤出支撑导丝.从导管上撤出插管鞘.,插管步骤（10）,修剪导管长度 用无菌生理盐水纱布清洁导管上血渍 保留体外导管5-6cm以安装连接器 用锋利的无菌剪刀与导管保持直角，小心地剪断导管 检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面、毛楂注意：导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢,插管步骤（11）,安装连接器 将减压套筒安装到导管上 将导管连接到连接器翼型部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶 沿直线将翼型部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分注意：连接器一旦锁定就不能再拆开重装使用。,插管步骤（12）,抽回血
9、 用留有少许生理盐水的注射器抽吸回血，见回血再推回 缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力 如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁，应先冲入少量生理盐水令导管漂浮在血液中，即可见到回血,插管步骤（13）,冲洗导管 使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管 为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射到最后0.5-1ml生理盐水边撤针（正压封管） 安装肝素帽，无菌方式撤出孔巾，用无菌生理盐水纱布清理穿刺点及周围皮肤,插管步骤（14）,白色固定翼固定导管 在靠近穿刺点约0.5cm处扣好白色固定翼 导管出皮肤处逆血管方向摆放 “L” 或“U”弯 使用无菌胶布横向固定
10、白色固定护翼 另一条无菌胶布横向固定连接器翼型部分 穿刺点上方放置小方纱，1012cm透明贴膜无张力粘贴 抗过敏胶布蝶形交叉固定延长管 再以抗过敏胶布横向固定透明敷料下缘 固定延长管,插管步骤（15）,思乐扣PICC导管固定流程 酒精清洁皮肤，待干 涂抹皮肤保护剂，待干15秒 将导管安装在思乐扣的立柱上，固定钮扣 摆放思乐扣于皮肤上（U型、L型） 撕除思乐扣背胶纸 将思乐扣贴于皮肤上 将透明贴膜完全覆盖思乐扣,插管步骤（16）,整理用物，脱手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间 根据需要弹力绷带包扎 再次查对，向病人交代有关注意事项,插管步骤（17）,确定部位 在X-线下确认导管头部的位置位于上
11、腔静脉中的三分之一与右心房结合处 将此信息记录在患者病例中提醒：没得到X光证实导管顶端位置以前，护士绝对不应使用该导管,撤出导管,去掉敷料 于靠近入点处捏住导管 缓慢地撤出导管，不可用暴力 如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30分钟 继续撤管 检查导管末端的完整性并确认整根导管全部撤出注意：请先预备好一条止血带，一旦发生导管断裂（虽然这种情况从未发生过），用止血带结扎病人上臂血管够通知医生做进一步处置,填写上期护理手册,记录内容 置管日期、导管型号、批号 上臂臂围，内置、外置导管的长度 穿刺部位情况、敷料固定情况 无菌技术的应用 拍片结果 病人情况,增强型三向瓣膜式PICC,维护流程,维护时刻
12、,输液前： 用10-20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液,输液后： 输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器（即脉冲冲管加正压封管）,维护时刻,治疗中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体 前组速度快+后组速度慢的中间隔一定要手动冲管 再接后一组液体，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管！,脉冲与直冲比较,脉冲： 产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直冲： 水柱只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,维护注意事项,禁止使用小于10cm的注射器冲管
13、给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药业混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理 经常观察穿刺点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬节 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况
14、导管有无滑入体内或脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围,维护的主要内容,清洁伤口，更换敷料 冲洗导管 更换肝素帽 取血,更滑敷料,目的：预防感染频率：置管后24小时每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次每次静脉输液前、给药后输注血液或血制品后输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体后,更换肝素帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次或听从厂家建议肝素帽松动或受损时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,取血,目的：取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置 方式：分离肝素帽方式 注：由于经PICC取
15、血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC取血.,取血,操作步骤： 准备2支预冲有生理盐水的注射器和1支全空注射器 停止经由此导管的输液 分离肝素帽 消毒连接器的路厄氏接头 连接预冲有一半生理盐水的注射器 向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒钟 抽足2ml血，弃置（如未见回血，可先用脉冲方式注入一些生理盐水后再回抽） 接全空的注射器，抽足量标本 连接预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲方式冲管 正压封管方式分离注射器 消毒厄路氏接头 用标准方式更换肝素帽,维护步骤,洗手，戴口罩，备齐用物，携用物至病人床旁，核对床号、姓名 测量臂围并记录（肘窝上10cm处） 病人臂下铺
16、一次性治疗巾隔湿 暴露导管穿刺部位 自下而上去除辅料，注意切忌将导管引出体外 查看导管刻度，观察穿刺点有无红肿或渗出物 消毒手，打开PICC换药包，按无菌原则投递透明贴膜、无菌胶布，取下白色固定翼，酒精擦洗干净，待干,维护步骤,消毒：以穿刺点为中心环形消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘 酒精消毒：轻轻将导管拉直提起，用酒精消毒皮肤3遍（顺逆顺） 碘伏消毒：碘伏消毒皮肤及导管，待干。注：碘伏棉球消毒穿刺时在穿刺点按压片刻,维护步骤,免洗手消毒液洗手 打开肝素帽包装，预冲肝素帽 撤除旧的肝素帽，用酒精棉片（或棉球）包裹路厄式接头，旋转用力擦拭10-15次 更换新的肝素帽 20ml生理盐水脉冲冲管，正压封管,
