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1、附件附件 2 2河南省县医院及河南省县医院及基层医疗机构基层医疗机构血液净化技术督查评价表血液净化技术督查评价表（医疗管理部分）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明一、有科室质量与一、有科室质量与安全管理小组，安全管理小组，负责科室质量与负责科室质量与安全管理。安全管理。 建立建立血液透析运行数据血液透析运行数据库，有质量与安全库，有质量与安全管理指标，保障管理指标，保障血液透析患者安全血液透析患者安全1. 血液净化（透析）室成立由科主任（医疗专业负责人） 、护士长（护理组长）等相关人员组成医疗质量与安全管理小组，负责医疗质量和
2、安全管理，有工作计划与工作记录。有保证血液透析质量与安全的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）2. 科室质量管理小组对血液净化（透析）室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 。质量管理资料完整，持续改进有成效3. 建立与完善血液净化（透析）室运行中的数据库，有质量与安全管理指标，有运行数据收集的流程，做到实时记录；定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施4.医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）等职能部门有监管，对血液净化（透析）室存在问题与缺陷的改进情况有评价无
3、制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明二二、 有质量管理制度有质量管理制度与岗位职责与岗位职责1.建立健全血液净化（透析）室质量管理制度，按照原卫生部血液净化标准操作规程 、 二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则要求，开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液净化治疗流程2.制定并执行抗菌药物使用管理制度3.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求4
4、.血液净化（透析）室贯彻落实医疗机构血液净化室管理规范 、 血液净化室建设与管理指南 、 血液净化标准操作规程 、 血液透析器复用操作规范 、 医疗卫生机构医疗废物管理办法 、 医院消毒卫生标准等国家有关法规和规章，建立并有效落实实施方案和措施无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进三三、 血液净化血液净化 （透析透析）室设置符合规范室设置符合规范1. 血液净化技术由核发医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门在该机构医疗机构执业许可证副本备注栏注明2. 禁止医疗机构租赁承包血液净化（透析）室。实地核查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续
5、改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明四四、医医、护护、技岗位技岗位设置满足医院功能设置满足医院功能与任务要求与任务要求1. 至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师；血液净化（透析）室负责人应由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任2. 每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透
6、析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任3. 至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术4. 医师、护士和技师应具短期培训经历（3 个月以上三级医院血液透析培训或工作经历）5. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，非卫生技术人员不应从事配液、复用透析器清洗消毒等工作，试用期人员不应独立值班无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价
7、项目督查评价项目督督 查查 评评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明五、设备设施配置五、设备设施配置及管理及管理1. 至少配备 10 台血液透析机，每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置2. 水处理设备应符合国家标准要求。应使用医院统一招标的血液透析水处理系统及血液透析机；有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息） 、出现的问题和定期维修记录3建立血液透析设备档案，对血液透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。有设备的操作规范与维护制度，设备使用与
8、维护有记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。操作者经过培训4. 血液净化（透析）室需配备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车等5. 信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明六、患者进入六、患者进入血液血液净化净化 （透析透析）室室前进行血液前进行血液传播性疾病传播性疾病检测检测1. 有接诊制度、登记制度2. 对于第一次开始透析的新入患者
9、或由其它中心转入的患者应在治疗前进行乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病感染的相关检查。 对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果3. 对长期透析的患者应每 6 月检查乙肝、丙肝病毒标志物 1 次；保留原始记录并登记。对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查每半年复查 1 次次4. 对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行 HBV-DNA 和HCV-RNA 定量检查5. 如有患者在透析过程中出现乙肝
10、、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测6. 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在 13 月后重复检测病毒标志物7. 乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒、 梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗区（室）进行专机血液透析8.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书9. 有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评评
11、价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明七、医院对透析器七、医院对透析器复用有管理制度复用有管理制度和流程和流程， 患者知情患者知情同意有明确的规定同意有明确的规定1. 对透析器复用有明确的管理制度和流程2. 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器3. 医院对透析器复用的知情同意有明确的规定（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用4. 所有复用记录
12、都应符合医学记录的要求，需注明记录日期、时间并签名无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进八、规范医疗文书八、规范医疗文书书写书写1. 重视和加强患者登记工作：（1）应有血液净化患者登记本，内容涵盖姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址、本净化（透析）室首次透析日期、传染病情况等（2）应有传染病登记本，记录每位患者每次传染病检查具体结果2. 落实原卫生部关于开展血液净化病例信息登记工作的通知要求，配备专用电脑，并具备上网条件，完成每位患者血液透析治疗后 3 日内需进行网上病历信息直报3. 定期进行透析质量检查和监测：定期进行透析质量检查和监测：对于长期血液透析的患者，应做到每 3-6
13、 月复查血常规、铁三项（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度） 、肝肾功能、电解质、甲状旁腺素等实验室检查，评估透析充分和营养状况，结果应进行网上信息登记，并将检验报告单保存于透析病历无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明八、规范医疗文书八、规范医疗文书书写书写4. 建立并落实透析病案管理制度，病案保存条件和时限应符合要求（1）病历中应有各种治疗知情同意书，并有患者或授权的
14、家属、医师本人签名（2）应建立血液透析病历，包括：首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等（3）凡透析患者病情变化应有病历记录：住院患者随住院病历病程记录保存、归档；门诊患者应有月小结5. 患者每次治疗应有血液净化（透析）治疗记录单6. 透析过程中出现并发症，应在透析记录单“特殊病情记录”中进行详细记录，如出现抢救情况，应书写抢救记录7. 住院患者的各种同意书、记录单及其他医疗文书应一式两份，原件留住院病历，复写（印）件由血液净化（透析）室保存8. 所有病历资料应归档保存，对所有透析患者实行序列编号，便于查阅九九、 有紧急意外情况有紧急意外情况与并发症的紧急与并发症的紧急处理预案处理预案1.
15、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的标准操作程序（处理预案） ，医师、护士、技师等知晓本岗位相关职责与流程2. 有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。相关人员应经过培训，并能熟练掌握3. 对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次） ，有讨论与评价记录无制度及规定有制度及规定有落实有监管有持续改进河南省河南省县医院及县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）（医疗管理）督查评价项目督查评价项目督督 查查 评
16、评 价价要要点点督查评价结果督查评价结果存在问题说明存在问题说明十、建立与完善十、建立与完善运行中的数据库运行中的数据库，做到实时记录做到实时记录， 有有质量与安全管理质量与安全管理指标指标1. 血液净化（透析）室有运行数据收集的流程2. 质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士（2）年度血液透析（简称“血透” ）总例数（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）（4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次（1
