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1、“心源性哮喘”与支气管哮喘 鉴别诊断,肺源性与心源性哮喘概述,肺源性哮喘多包括：支气管哮喘；喘息性慢性支气管炎；各种原因导致的支气管管腔狭窄。 心源性哮喘：是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。,肺源性哮喘-支气管哮喘,是一种过敏性疾病，有一定的家族遗传性。 此病多见于儿童和青少年。 它的典型临床表现是：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音。 心电图可有一过性肺型P波，超声心动图及胸片多正常。,肺源性哮喘喘息性支气管炎,慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表
2、现与支气管哮喘发作期相似。 主要的不同点是本病多见于老年人或中年人，儿童期较少。 患者多有吸烟史，它的首发症状为咳嗽、咯痰，且咳嗽频繁，痰量多，可持续多年，尤以冬季为重，且较哮喘更为突出，往往迁延不愈，且其喘息为继发症状，持续较久，一般平喘药疗效较差，与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。,心源性哮喘,多见于老年人。 其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。 但心源性哮喘既往有高血压或心脏病病史，哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿性罗音或伴心律失常和心音异常等。 胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有
3、肺水肿征象，血管阴影模糊。,心源性哮喘 特点,容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。 一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。 端坐后可以使哮喘缓解。 这是由于平卧时从周身回流到心脏的血量增多，使心脏的负荷增加，而端坐时上半身和肺部的血液一部分转移到腹腔脏器和下肢，以使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻。,如何鉴别呢？,哮喘可以发生在年轻人，也可以发生在老年人！,老年人哮喘的鉴别更难,病史：大部分有冠心病合并慢阻肺或喘息性支气管炎病史；平素都
4、或多或少有胸闷、气促，咳嗽、咳痰表现。 查体：大部分都是桶状胸，双肺呼吸音弱，心音听不清；发病时心率都偏快，都喜半卧位或端坐位，都是呼吸困难并大汗淋漓。 辅助检查：一查心电图个个都是心肌缺血，胸片都是双肺透光度增强、肺气肿。心脏彩超个个都是收缩功能减退。BNP检查个个都大于正常值。,病史,心源性呼吸困难一般有糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据，或者有心脏病病史就更明确，且有感染，过度劳累，输液速度过快等常见诱因，一般劳累、生气，便秘都可诱导发作； 肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘、反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史、“气管不好的病史”、老慢气、肺气肿等病史。大多数患者一般与受凉感染有关
5、，且发病有一炎症过程如咳嗽咳黄痰，血象高后出现的喘息，多考虑为肺源性哮喘。,症状,心源性多表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧， 但老慢支患者后期肺功能下降，同样表现为活动后气促，与慢性心功能不全几乎一样进行性加重。是否端坐呼吸？或者说是否可平卧？这对鉴别有帮助吗？答：基本没有。强迫坐位对两者呼吸的改善都是有利的，因为这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺换气量增加，有利于肺源性呼吸困难，而坐位时下肢回心量减少，从而减轻心脏负担，又有利于心源性呼吸困难。 临床上发现心源性患者对端坐呼吸的依赖性更强，所以猜想：呼吸困难明显患者如果可以平卧倾向于肺源性。,查体,心率 心衰
6、时心率多会快，肺病因缺氧也可导致心跳加快，所以心率快对两者的鉴别无任何的价值。 临床上发现很多慢阻肺患者心率都不快，因为长期缺氧已经耐受，没什么症状。值得一提的是，很多冠心病合并心衰患者，或者已经是心源性休克患者，因窦房结缺血，心率也往往快不起来。 总结：个人认为如果患者呼吸困难明显而心率不快，诊断倾向于肺源性 。,查体,听诊 双肺底有较多湿罗音者，较为对称，并随体位而变化者考虑心源性呼吸困难。 双肺有弥漫干罗音者考虑肺源性呼吸困难。 有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音者为心源性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈、心脏扩大、 肺底满布湿啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性者为心源
7、性呼吸困难。 桶状胸，双侧语颤减弱，肺部叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减 弱，呼气延长，可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难。,辅助检查检验,检验指标：BNP、心肌酶、TNI等 呼吸困难伴有BNP显着升高，及心肌酶、 TNI等变化考虑心源性哮喘可能性极大。,BNP脑钠肽：心衰定量标志物,B型尿钠肽是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中，当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。 BNP是心衰的定量标志物； BNP对于诊断心衰是高度准确的； BNP是心衰最强大的预测物。 BNP400pg/ml提示患者存在心衰
8、的可能性达95%。,辅助检查心电图,急性左心衰ECG可有心肌缺血或心梗表现。 哮喘ECG多正常。大部分老年人心电图均有心肌缺血、陈旧心梗等表现。 对于老年病人，心电图几乎无任何价值。,辅助检查X线,x线：对发现肺部疾病性质有很大的帮助。心衰胸片：心脏增大，肺门影增大呈蝴蝶状、云雾状，可出现克氏线（肺淤血）。 哮喘胸片：肺气肿、肺纹理减少。,急性左心衰K氏线和蝴蝶影,肺门“蝴蝶影”,急性左心衰治疗前后,Kerley B线,Kerley线是一种线征象，病变导致肺血管周围有渗出液，使血管纹理失去锐利的轮廓，而变得模糊，小叶间隔中的积液使得间隔增厚，形成小叶间隔线，即kerley线。 Kerley B
9、线常位于两下肺外带，以肋膈角区较常见，与胸膜相连并与之垂直，长2-3cm，宽1-3mm水平线影。,Kerley B线,支气管哮喘,支气管哮喘时肺部线征象一般较少，哮喘发作时两肺透光度增强，呈肺气肿的线表现，在缓解期多无明显异常。,辅助检查心脏彩超,超声心动图：了解心脏功能有很大的帮助，如心脏彩超提示心脏射血分数显著降低和室壁运动减弱，提示患者心衰的诊断，可直接按照急性左心衰处理。,遇到喘息病人如何处理？,急诊送病人来啦！,急诊病人来啦！,病史：病人喘得说不上话。 检验结果：还要再等2个小时才发报告。 检查：病情太重了，不宜搬运。,气喘的急救措施 也是两种哮喘治疗中的相同点,纠正缺氧：解除气道梗
10、阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时面罩吸氧或上呼吸机机械通气。 改善静脉回流：半卧位或端坐位，两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。 茶碱类：具有扩张支气管和抗炎作用，平喘效果显著。对于无法在短时间内鉴别这两种哮喘时，可首先氨茶碱静滴以缓解症状。 糖皮质激素：目前治疗中最为有效的药物，能够通过抑制气管炎症而有效地控制哮喘症状。临床上常用地米，甲强龙等。 气喘原因不明时，禁用吗啡/肾上腺素。 快速判明气喘原因：化验BNP、心肌酶、血气、胸片、心电图等等。,急性左心衰,半坐位，双下肢下垂 吸氧（酒精湿化、面罩、BiPAP、气管插管） 舌下含服硝酸甘油 利尿 强心 扩血管 氨茶碱 镇静：吗啡、哌替啶,支气管哮喘,氧疗，如二氧化碳潴留明显，机械通气 支气管扩张剂：B2受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物、白三烯调节剂 糖皮质激素 纠正水电解质紊乱，酸碱平衡 机械通气,谢谢！,
