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1、出血性疾病概述,2018/10/22,4,定义：因先天或获得性原因，导致患者血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病,2018/10/22,5,2018/10/22,6,特 征,反复出现、不易解释的自发性或轻度损伤后过度出血或出血不止之病史，术中、术后发生无法解释的手术创面弥漫性出血,出血的程度及频度与局部损害多不成比例 多数患者可发现肯定的止血筛选试验异常，与止血有关的确诊试验可进一步确定其止血机制的缺陷或异常,2018/10/22,7,特 征,一般止血治疗效果较差，常需采用一些特殊治疗方法，如补充凝血因子
2、等 先天或遗传性因素在此类疾病的病因中占有一定的比例,正常止血、凝血、 抗凝与纤维蛋白溶解机制,2018/10/22,9,血管因素,2018/10/22,10,The Normal In - Situ Process,FIG 1: Normal blood vessel,Intima/media withendothelial cellbasal membranesmooth muscle cellscollagen fibers,erythrocytethrombocytelumenleukocyte,Hemostasis,2018/10/22,11,FIG 2 Injured blood
3、vessel Exposure of collagen Adhesion of platelets mediated by vWF Activation and de-granulation of platelets Aggregation of platelets,erythrocyte non-activated thrombocyte lumen endothelial cell basal membrane activated collagen- bound thrombocyte collagen fibers smooth muscle cells,Hemostasis,The N
4、ormal In - Situ Process,2018/10/22,12,FIG 3 Platelet plug stabilization by fibrin,lumen endothelial cell basal membrane erythrocytes activated thrombocytes plug sealing and stabilization by fibrin formation,The Normal In - Situ Process,Hemostasis,2018/10/22,13,2018/10/22,14,2018/10/22,15,2018/10/22,
5、16,2018/10/22,17,2018/10/22,18,凝血机制 Factor VIII and vWF,2018/10/22,19,粘 附 功 能,vWF,胶原 ,Adhesion,GPa-a,GPb-,Resting Platelet,图13. 血小板粘附模式图,2018/10/22,20,Resting Platelet,ADP,GP,Activated Platelet one,GPb-a,Aggregation,聚 集 功 能,a,GPb-a,Fibrinogen,Ca+,2018/10/22,21,RestingPlatelet,ADP,Activated Platelet
6、one,a,释放反应,颗粒： -TGPF4TSP 致密颗粒：ADP,P-selectin,Ca2+,图15. 血小板释放模式图,release,2018/10/22,22,促 凝 作 用,a,Ca,a,a,Fg,a,a,Ca,FIBRIN CLOT,PF3,PF3,a- -Ca2+,PF3,Coagulation,a-a Ca2+,PF3,凝血活酶,图16. 血小板促凝作用模式图,2018/10/22,23,血 块 收 缩,图17. 血小板血块收缩功能模式图,2018/10/22,24,Contact,Tissue Factor + VII,XIIIa,XIII,Thrombin,Fibrin
7、 (strong),Fibrinogen,Fibrin (weak),IX,XI,XIa,IXa,Xa,Va,XIIa,Prothrombin,TF-VIIa,(Prothrombinase),PL,PL,(Tenase),VIIIa,PL,X,Intrinsic Pathway,HKa,Extrinsic Pathway,Common Pathway,TF Pathway,Protein C, Protein S, Antithrombin III,F1+2,Conventional model of coagulation,2018/10/22,25,2018/10/22,26,New m
8、odel of coagulation,2018/10/22,27,抗凝血机制,1抗凝血酶（antithrombin，AT） 与肝素结合形成复合物，该复合物灭活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等 2蛋白C系统 包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）,2018/10/22,28,XIa,2018/10/22,29,thrombomodulin,Protein C Anticoagulant Pathway,2018/10/22,30,Naturally occurring inhibitors: e.g. Protein C pathw
9、ay,2018/10/22,31,纤维蛋白溶解（纤溶）系统,1）激活纤溶成分：组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽释放酶（K）、纤溶酶原（PLG）等 2）抑制纤溶成分：纤溶酶原激活抑制物（PAI）和2-抗纤溶酶（2-AP）等,2018/10/22,32,纤溶成分作用示意图,PAI,a2-AP,出血性疾病分类,2018/10/22,34,血管因素所致出血性疾病,（一）先天性血管壁异常 1.遗传性（出血性）毛细血管扩张症 2.家族性单纯性紫癜 3.巨大海绵状血管瘤 4.先天性血管周围支撑性组织异常（1）艾-唐氏综合征（Ehlers-Danlos综合
10、征）（2）马凡综合征（Marfan综合征）（3）弹性假黄瘤（4）骨生成缺陷（osteogenesis imperfacta） （二）获得性血管壁结构、功能异常（血管性紫癜） 1.免疫性（1）过敏性紫癜（Schonlein-Henoch syndrome）（2）药物过敏性紫癜（3）自身免疫性紫癜（自身红细胞及DNA过敏） 2.非免疫性 （1）感染性紫癜（病毒、细菌、真菌及原虫等） （2）化学因素性紫癜 非过敏性药物性，毒物性 （3）代谢因素性紫癜 营养性（维生素C、维生素P缺乏等），皮质激素性，老年性，糖尿病性 （4）机械因素性紫癜 外伤性，体位性（直立性），人为性（诈病），毛细血管阻塞性（DI
11、C、副球蛋白血症等） （5）其他因素性紫癜 暴发性，单纯性，色素沉着性，恶病质性，卡波西肉瘤（Kaposis sarcoma）,2018/10/22,35,血小板数量异常,血小板减少性紫癜的分类 1.血小板生成减少 （1）先天性 先天性巨核细胞再生障碍，Cooleys综合征，先天性血小板生成素（TPO）缺乏症 （2）获得性 再生障碍性贫血，纯巨核细胞再生障碍，肿瘤性骨髓浸润（白血病等），理化生物因素所致巨核细胞及血小板生成受抑（如放射性、药物性、感染性等），周期性血小板减少症,2018/10/22,36,血小板数量异常,2.血小板消耗或破坏过多 （1）免疫性 特发性血小板减少性紫癜（ITP），
12、药物免疫性血小板减少性紫癜，同种免疫性血小板减少性紫癜（输血后紫癜等），先天性免疫性血小板减少性紫癜，结缔组织病（SLE等） （2）非免疫性 感染性血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血（DIC），血栓性血小板减少性紫癜（TTP）*，溶血尿毒症综合征（HUS）*，巨大海绵状血管瘤，药物非免疫性血小板减少性紫癜，肝素性血小板减少症,2018/10/22,37,血小板数量异常,血小板增多症 可分为原发性与继发性两类。继发性血小板增多症又可分为：反应性血小板增多症：主要伴发于炎性疾病、恶性肿瘤、脾切除术后、铁缺乏等。克隆性血小板增多症：见于真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征等,201
13、8/10/22,38,先天性血小板功能缺陷,1.粘附异常 （1）胶原受体缺乏症 糖蛋白（GP）Iaa缺乏，GP 表达显著降低 （2）巨血小板综合征 GPIb-FIX复合物缺乏或vWF受体功能缺乏 （3）血管性血友病 vWF减少、缺乏、结构或功能异常 （4）血小板型vWD GPIb-复合物自发性连接于vWF 2.分泌异常 （1）灰色血小板综合征 a贮存颗粒异常及a颗粒成分缺乏 （2）贮存池病 致密颗粒缺乏或异常 （3）a贮存池病 a或颗粒缺乏或明显减少 3.活化异常 （1）环氧化酶缺乏症 环氧化酶缺乏 （2）TX2合成酶缺乏症 TX2合成酶缺乏 （3）信号转导缺陷症 花生四烯酸不能动员 4.聚集
14、异常 （1）血小板无力症 GPb-a缺乏、显著减少或功能障碍 （2）TX2反应缺陷症 可能为血管壁TX2受体缺乏 5.促凝功能缺陷 血小板第3因子缺乏症 PF3减少或缺乏，血小板因子3受体减少,2018/10/22,39,获得性血小板功能缺陷症,药物：如阿司匹林、磺吡酮（苯磺唑酮）、吲哚美辛（消炎痛）及布洛芬等 尿毒症等 免疫性：主要见于某些免疫性疾病，如ITP、SLE、类风湿性关节炎等及某些药物、病毒感染、输血等 肝病：严重肝病特别是肝衰竭时出血发生率甚高 血液、造血系统疾病性血小板功能缺陷症：主要见于异常球蛋白血症和骨髓增生性疾病。异常球蛋白血症主要由多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症及反应
15、性高球蛋白血症等引起。骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症及真性细细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性白血病等 其他：原因不明的血小板功能缺陷症，如对刺参粘多糖及PAF缺乏聚集反应等,2018/10/22,40,凝血因子质、量异常所致出血性疾病,遗传性凝血因子异常 1血友病 血友病A，因子缺乏；血友病B，因子缺乏 2纤维蛋白原疾病 纤维蛋白原缺乏症，低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，后者常同时伴有低纤维蛋白原血症 3凝血酶原疾病 凝血酶原缺乏症，低凝血酶原血症，异常凝血酶原血症 4因子缺乏症 5因子缺乏症 因子合成障碍或结构异常 6因子X缺乏症 因子X合成障碍、减少或分子结构异常 7因子缺乏症 既往称为血友病丙，即血友病C 8因子缺乏症 9激肽释放酶原（PK）及高分子量激肽原（HK）缺乏症 10因子缺乏症 根据分子生物学亚单位分为三型：型：同时有因子亚单位a（A）和（B）缺乏；型：因子a（A）亚单位缺乏；型：因子（B）亚单位缺乏 11家族性复合性凝血因子缺乏症（FMFD） 可分为6型：型，同时缺乏因子V、；型，同时缺乏因子、；型，同时缺乏因子、；型，同时缺乏因子、；V型，同时缺乏因子、；型，同时缺乏因子、,
