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1、髋部骨折治疗进展,Whats New in the Management of Hip Fractures如何避免髋部骨折并发症How to Avoid Complications in Hip FracturePatientsSymposia TraumaCory Collinge, MD, Fort Worth, TX72nd AAOS , Feb. 2327, 2005, Washington, DC Proceedings of 2005 Annual Meeting p299,髋部骨折客观存在的条件1. 骨质量2. 骨折类型3. 内科合并疾病 医生主观努力的方面1. 骨折复位2. 选
2、择内置物3. 手术置入内置物,. 反斜形粗隆间骨折,加压髋螺钉的设计是针对典型的顺粗隆间骨折起到加压作用 加压稳定 但对其它类型加压不一定起到稳定作用,近折段几乎不能对抗加压产生的滑动,反斜形粗隆间骨折,Haidukywich et al JBJS 83A, 2001 , p643501. 髋加压螺钉 57%复位失败2. 95角钢板较适宜,反斜形粗隆间骨折,Sadowski et al JBJS 84A, 2002 , p372811. 95角钢板 37%内置物失效或不愈合2. 顺行髓内钉 5% 复位失败,反斜形粗隆间骨折,结 论大多数反斜形粗隆间骨折可用顺行髓内钉固定,. 垂直的股骨颈骨折
3、(Vertical femoral neck fracture),1. 年轻人常为高能损伤2. Pauwels 分型(骨折线垂直角度依次加大) 骨折线越垂直内固定失败率与不愈合率越高3. 不易达到高质量的复位4. 标准内置物不能提供理想的稳定,垂直的股骨颈骨折,建议：1. 满意复位严格要求(闭合或切开复位)2. 固定,垂直的股骨颈骨折,2. 固定Sirkin et al OTA 2001,Vancouver,BC Canada7.3mm螺钉 构形：2个标准位置, 1个水平位置,3. “Tip-apex distance (TAD)” 尖顶距(Baumgaertner et al JBJS 77
4、A,1995) a. 钉在头内的位置 most prefer “center-center”or “low-center”b. TAD确定钉的位置和切割的危险(cutout),c. 术中容易测量d. 如果 TAD 25mm,固定失败的危险达到 0e. 钉位置过深或过浅都会迅速增加危险,4. 髋髓内钉的要点：a. 复位与入点需严格准确b. 大粗隆入点：在大粗隆顶部前中1/3交界处(防止前方或侧方切割)c. 进钉各阶段柔和用力,扩大入点时防止侧方切割d. 手术各步骤中由有经验的助手或自己来维持复位,e. 13 or 13.5mm钻头 向下钻入髓 腔f. 用手置入髓内钉,滑动髋螺钉(Sliding
5、Hip Screw) 治疗不稳定粗隆间骨折,Kenneth J. Koval MD, New YorkSymposia TraumaProceedings 2005 Annual Meeting , p3182172nd AAOS, Feb. 2327, 2005Washinton, DC,Sliding Hip Screw ( DHS),1. 5% 失败率 (screw cutout)特别在不稳定骨折2. 拉力螺钉在侧板的套筒内滑动肢体短缩，外展肌变短3. 用于粗隆下骨折时暴露大，失血多,Sliding Hip Screw,粗隆间骨折稳定的金标准1. 95% 愈合率2. 并发症少3. 价格不
6、贵4. 学习曲线容易,髓内髋螺钉 (Intramedullary Hip Screw),Gamma nailHowmedica Intramedullary Hip ScrewSmith &Nephew Trigem TAN nailSmith & Nephew Proximal femoral nail PFNSynthes,Sliding Hip Screw Principles,骨折复位绝对必要钉位于股骨头中央和较深的位置需要有适当的螺钉套筒供螺钉滑动,髓 内 髋 螺 钉,从大粗隆置入的设计 髓内钉近端外翻偏移(Valgus offset) 髓内钉近端增宽容纳拉力螺钉穿过 交锁达到稳定
7、比滑动髋螺钉价格贵,Intramedullary Hip Screw theoretical advantages,髓内髋螺钉理论上的优点1. 力学2. 生物学,Intramedullary Hip Screws,比滑动髋螺钉的优点：1. 轴心固定受应力时力距小2. 一旦拉力螺钉近端紧靠髓内钉时,可防止拉力螺钉过 多的滑动,Intramedullary Hip Screws,生物学优点闭合置入手术显露少失血少组织损伤少,力学 生物学优点？ ？结果更好,骨 折 结 果,1. 感染2. 愈合3. 对线4. 短缩5. 头坏死6. 再手术,功 能 结 果,1. 行走2. 洗浴，入厕3. 穿衣，进食4.
8、 IADLs5. 生活情况,置 入 物 价 格,Sliding Hip Screw 560Gamma nail (Howmedica)Short 988Long 1665Intramedullary Hip Screw (Smith & Nephew) Short 1166,置 入 物 价 格, Long 1978Trigem TAN nail ( Smith & nephew) Short 1940 Long 2190Proximal femoral nail 1200(Synthes),循 证 医 学,藉助良好的临床研究来指导确定病人的治疗 关于新的内置物方法的结论是以前瞻性随机的研究分析
9、为基础而得出的;不是对这一手术有乐趣,作者是靠薪金的主任医师,更不可能用名誉去换顿午饭,Evidence Based Medicine 循证医学,Patient care decisions are guided by well performed clinical studies.Conclusions regarding new implant technology are based on prospective randomized trials；not whether the procedure is fun, the author is a paid consultant, or
10、the rep buys lunch,Gamma nail,17 份研究报告 2472 例增加术中和术后股骨骨折的危险，翻修手术率高内科并发症发生率无差别资料不适合用来确定与其它结果之间的差别,Intramedullary Hip Screw,5份研究报告 603 例在 IMHS 组骨折固定并发症较常见死亡率和功能结果 与SHS (滑动髋螺钉) 组比较无差别,Proximal Femoral Nail (PFN),2份未发表的分析资料1份研究206 例 与SHS(滑动髋螺钉) 组相比并无优点,Cochrane Library Conclusions,Sliding Hip Screw ( SH
11、S 滑动髋螺钉)用于粗隆间骨折并发症少,是较好的选择 需要更多的研究来确定是否髓内钉对有选择的骨折类型更好，如反斜形骨折,髓内钉系列有其自身的并发症,置入物周围的骨折从股骨干前侧穿出锁钉失败置入物松脱髓内钉折断,结 论,Sliding Hip Screw (滑动髋螺钉)仍然是值得选用为粗隆间骨折的内固定物,Displaced Femoral Neck Fracture In The Elderly Arthroplasty Is The Best Option,George J. Haidukewych, MD, Temple Terrace , FLProceedings 2005 Annu
12、al Meeting P322-323AAOS Feb. 2327 , 2005 Washington DC老年移位型股骨颈骨折人工关节置换是最好的选择,. 争 论,A. 什么时间置换 ？ B. 假体单动，双动，全髋 ？ C. 骨水泥，非骨水泥 ？,. 假体置换的正确性,a. 功能恢复理想b. 负重受限不易解决. 病人：高令、健康差、神经科疾病(帕金森、偏瘫) 、需要活动但不能耐受多次手术,. 骨折：完全移位、垂直的Pouwels 型、骨质疏松、恶性肿瘤. 内固定失败股骨头坏死率20%不愈合率30%内固定术后再手术率高,. 切开复位内固定与关节置换,Ravikumar et al ：Injur
13、y 31:793,2000290 例 65岁 前瞻随机研究ORIF33% Revision RateHemi24% Revision RateTHA 7% Revition Rate死亡率三组相同,Rogmark et al ： JBJS 84B: 183188, 2002前瞻随机研究, 12家瑞典医院409 例 70岁 移位型 随诊2年后内固定组 43%失败关节置换组 6%失败死亡率无差别, 关节置换组功能好,结 论,老年移位型股骨颈骨折关节置换术与内固定比较1. 再手术率低于内固定2. 关节置换功能好3. 关节置换死亡率未增加,. 双动与单动文献意见不同,Wathne et al ： J.
14、 Orthop. Trauma 9:298301, 1995140 例 65岁 Garden 92 例 双动骨水泥48 例 单动骨水泥并发症、死亡率、松动率、1年时功能均无差别,Calder et al ：JBJS 78B: 391394, 1996 80岁 单动骨水泥与双动骨水泥相比较 , 2年时并发症无差别, 恢复至伤前状态单动优于双动 Kenzora, CORR 348, 1998270 例 65岁 比较：单动非骨水泥、双动非骨水泥、双动骨水泥三组,双动骨水泥组功能最好2.2% 脱位率 Ong BC et al ：J. Orthop. Trauma 2002, 65岁 28例 双动骨水泥48例 单动骨水泥功能结果、并发症、死亡率均无差别双动无优势,结 论,选择单动或双动文献中意见不统一 需要较长时间随诊 在新鲜骨折不用AustinMoore 型非骨水泥假体,
