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1、2018/10/22,1,临终病人心理和护理,2018/10/22,2,人类的临终与死亡问题,死是任何有生之物挥之不去的结局。在古代的说文解字中，对“死”是这样说的：“死，澌也，人所离也”“澌”意为水流完了，指一个人的生命走到了尽头，便迎来了死亡。“离”含有二意：一指人之生命离开身体而去；二则指人们离世而逝。古人对死亡的这种解释相当准确地表述了人们对死亡的一般体会。,2018/10/22,3,自有人类历史以来，已经有800亿个个体生命死去，而中国每年的去世者也有700万。也就是说，在人类历史上，曾经有800亿人进入了临终期，并一去不返；而中国现在则每年有700万人要走向临终直至死亡，经历这人世
2、间最大、最深刻的痛苦。若以每个逝者约有5个直系的亲属、10个左右的朋友计算，则全世界曾有4000亿人承受过丧亲之痛、8000亿人经受过丧友之痛；而在中国每年就有约3500万人要承受丧亲之痛、7000万人要承受丧友之痛。,2018/10/22,4,实际上，每个具有正常寿命者都必然地会在某时某刻先品尝到丧亲和丧友之痛，然后则必然会体会到自己面对临终时的恐惧。一个地区和国家60岁以上的人口占总人口的10%时，就成为老年型的地区或国家。1999年1月，新华社公布了中国60岁以上的老年人已达1.2亿，到2005年，中国将拥有世界近24%的老年人，约4.5亿，占亚洲的36%。,2018/10/22,5,不
3、可否认的是，大多数老年人不是身患这种疾病便是别的什么恶疾在逼近。而且，老年人都在不同程度地走向临终。以目前的情况来看，1.2亿以上的人要面对死亡的胁迫；若仍以每人5个亲属、10个朋友计，则中国每年约有6亿人和12亿人口有间接的死亡问题的困扰。,2018/10/22,6,2001年-2003年我院和我科死亡人数：全 院 肿 瘤 科 占全院百分比 2001 259 27 10/% 2002 241 22 9/% 2003 188 24 12/%,2018/10/22,7,临终的概念,临终：是指临近死亡的阶段，濒死是临终的一种状态。临终阶段是在接受治病性或姑息性医疗后，病情仍继续恶化尽管意识还清醒、
4、然而各种征象已显示生命即将完结。,2018/10/22,8,世界上第一位成功地进行心脏移植术的南非医生巴纳得曾说过：一个人在死亡前，其生命质量无法复原的退化，既谓之临终。郑晓江：如果我们从严格的科学角度对人之临终期加以考查的话，医学上一般把预期寿命在6个月内的人称为处于临终期的临终者。,2018/10/22,9,日本的医学界则以2-6个月的存活期为人的临终阶段。所以临终不是一个确定的时间段，只要一个人的生理器官的功能进入了不可复原的衰竭期，生命即将走向终点，便进入了临终期。,2018/10/22,10,临终病人的心理行为改变,恐惧、焦虑、抑郁。 恐惧主要是对死亡的恐惧和对疼痛以及其他不能忍受的
5、痛苦状况的恐惧。 焦虑和抑郁包括对患不治之症及死亡临近的反应性焦虑和抑郁，还包括与疼痛或其他不可控制的躯体症状相联系的焦虑和抑郁。终末期病人害怕被遗弃、害怕无法保持镇静以及失去尊严。他们常常还有自罪感、失助和绝望感。,2018/10/22,11,国外研究：,美国精神病学家库布勒.罗斯博士死亡与濒死将身患绝症的病人从获知病情到临终时期的心理反应和行为改变总结归纳为5个典型阶段：,2018/10/22,12,1 震惊与否认阶段,“不，不会是我，那不是真的”，难以接受既成的事实，四处求医或侥幸心理希望是误诊。随着病情的加重，患者不再否认，为避免家属过度悲伤，表面上保持乐观的精神，假装不知道，但在真正
6、了解他的人面前会诉说真情，哭泣，以减轻痛苦，多数希望奇迹出现。,2018/10/22,13,2 愤怒阶段：,“为什么是我？”当疾病危重时，否认难以维持，患者将因失去生命而愤怒。为什么是我，是我？他们往往把情绪发泄到家属或护士身上，甚至拒绝治疗，拔出针头和导管。,2018/10/22,14,3 协议乞求阶段,“是的，就是我，但是”承认死亡的来临，为了延长生命，病人会提出种种“协议性”的要求，希望能缓解症状。,2018/10/22,15,4 抑郁阶段：,“ 好吧，就是我。我”看到自己正在走向死亡，毫无疑问地承认：“是啊。是我，”表现明显的忧郁，深沉的悲哀，并时常哭泣。,2018/10/22,16,
7、5 接受阶段,“我准备好了”此期患者对自己即将面临的死亡有所准备，恐惧和焦虑的最大心理痛苦已经消失，机体极度衰弱，常常处于嗜睡状态，,2018/10/22,17,临终者的恐惧：,精神病学家帕提逊指出，垂死的人将会产生如下集中恐惧： 一是对未知物的恐惧。毕竟死亡是任何人都没有经验的事物，人们不知死是什么滋味，也不知死及死后会发生什么状况。 二是孤独的恐惧，失去与他人的接触，就将很快分裂以至丧失自我的完整性，死亡是将人彻底地孤独起来，垂死之人对这一前景实在是恐惧万分。,2018/10/22,18,三是失去家人和朋友的恐惧，死是一种永远的分离，特别是与至亲好友的分别，这当然引发临终者的极大恐惧。 四
8、是对失去自我身体的恐惧； 五是失去自我控制的恐惧； 六是失去同一性的恐惧； 七是回归的恐惧。,2018/10/22,19,失去与人的接触，失去自己的身体以及失去对自我的控制，所有这些，都与人的同一性的意义紧密相连的。与人的接触肯定了我们是谁，与家人的接触肯定了我们拥有的东西，而我们对身体的控制则肯定了人的自我。对自己的血肉之躯失去知觉，是对自我的威胁，与家人和传统失去接触，亦是对自我的威胁。（威克科克斯等死亡与垂死）,2018/10/22,20,国内的研究,天津医学院临终关怀研究中心和天津一些专科医院的学者在此方面曾做过比较多的系统的细致的观察与分析。他们发现：临终病人在认识、思维、情感、行为
9、等方面都显示出异常。被调查的病人都曾不同程度地经历过库布勒.罗斯总结的5个阶段，另一些学者经过观察，发现我国临终病人的心理反应分期与库布勒.罗斯的划分不完全相同，有着中国人自己的特点。,2018/10/22,21,被调查的73.2%在否认期之前存在着明显的回避期或以回避期替代了否认期。回避期是指病人、家属和家属均知真实病情，但互相隐瞒、故意回避的阶段。在此时期，家属与病人为了不伤害对方，彼此很少谈论病情和预后，更不谈论死亡，尽力掩饰各自内心的痛苦。产生回避期的原因可能与中国人的传统习俗、历史文化背景等有关联。 还有些学者根据他们多年来亲身的观察、发现临终病人因社会地位、生活环境、文化层次、个性
10、特征、宗教信仰等不同而表现出不同的心理反应。例如：,2018/10/22,22,负罪轻生型 病人多属内向型性格，人生观念淡漠。身体状况的恶化带来的痛苦，长期的检查与治疗造成的经济困难-感到自己对家庭和社会已造成一种负担而内心自责，他们往往会选择自杀的方式早些结束生命。悲观失望型 病人疾病前多是事业生活一帆风顺、对人生缺乏正确的认识-意志薄弱。当获知患绝症或已到临终期时，首先会表现为紧张、恐惧，既而悲观、失望、无信心、拒绝一切治疗与护理。,2018/10/22,23,抑郁孤独型 这类病人多数文化素质较高、性格偏内向、情感丰富。长时间的住院、远离正常生活和亲人使他们心情极度忧郁孤独、盼望亲朋好友常
11、陪伴。 渴望生存型 这类病人多数文化层次较高、信念坚定、意志坚强、能比较客观地认识人生、有强烈的求生欲望，情绪表现比较乐观、能积极配合医疗护理。（肿瘤科病人）,2018/10/22,24,视死如归型 病人病前性格开朗、对人生有充分认识，希望医生能将病情预后如实告诉他，在有限的时间内安排好后事。如北京、重庆的一些抗癌明星。,2018/10/22,25,河北的张晓坦、王丽娟对115例临终病人进行了记录及分析，归纳出临终者7方面的心理表现： 多虑多疑。那些意识清楚的危重病人，思想负担都比较重，他们都希望自己的病能够治好，却又担心病情较重，害怕出现万一，对自己今后的工作、生活、家庭问题虑心忡忡，疑虑不
12、安，否认现实，心神不定，无法解脱。,2018/10/22,26,悲观失望。许多病人感情脆弱，表情痛苦，觉得自己终日疾病缠身，怎么治也不见好转，于是产生了强烈的悲观消极情绪，有时默默地忍受心灵的痛苦，有时又控制不了自己的情绪，经常流泪，严重者甚至产生绝望心理，对生活失去了勇气和信心。,2018/10/22,27,愤怒与报复：有的病人在病情危急的情况下，或者得知自己的疾病不能治愈，便产生强烈的绝望情绪，急噪、愤怒、粗暴、行为反常，对什么都看不惯、都烦恼，认为命运对自己太不公平，甚至把自己生病的原因转移到其他人身上，无故无端地发泄心中的怨恨与不满。有的病人还采取报复的态度，如发火，漫骂医务人员，拒绝
13、各种检查和治疗等。（肖兴璐）,2018/10/22,28,求生欲望强烈。只要没有昏迷和死亡，一般都表现出强烈的求生欲，而临终者常见的恐惧和绝望都是求生欲望的一种极端表现和变态反应。 不同程度的幻想。如觉得自己的病情没有那么严重，希望是仪器或医生的误诊，存在着侥幸心理。还有的病人对治疗抱有一线希望，渴望出现奇迹，延长生命，医生可以妙手回春等。,2018/10/22,29,孤独。许多病人感到被命运捉弄，被生命所抛弃，常有强烈的孤独感，沉闷、压抑、郁郁寡欢，对周围的一切淡漠、麻木，终日忧心忡忡。常见于反复治疗效果不佳的患者。接受。病人到最后阶段，面对死亡的现实，有许多能够接受生命的终结，主动配合各种
14、检查与治疗护理希望能够延长寿命。,2018/10/22,30,临终病人自杀问题,终末期病人最严重的的问题是自杀。虽然自杀可能与躯体症状的的忍受程度有关，但是对缺少人际交流、抑郁、公开宣称想自杀及有企图自杀历史的病人更应予以密切关注。（弋祥贵）只要加强医患关系，加强与家属的沟通，有效控制症状，绝大多数病人的自杀行为是可以避免的。,2018/10/22,31,临终病人的护理,WHO终末期患者姑息治疗的定义： 1 对所患疾病已经治疗无效的患者进行的积极的、全面的医疗照顾。姑息治疗肯定生命并把死亡视为一正常过程；既不加速，也不延缓死亡； 2 提供疼痛和其他痛苦症状的缓解； 3 结合心理和精神方面的医疗
15、照顾； 4 提供支持系统以帮助患者尽可能积极地生活直到死亡； 5 提供支持系统以帮助家属在患者患病期间和他们居丧期间能应付面对一切。 终末期患者的姑息治疗，不仅需要肿瘤科医生、护士、治疗家，患者家庭的直接参与；,2018/10/22,32,心理护理,使临终者意识到死亡的必然性和自然性:从生命之流和宇宙之本来看待死亡，安于死亡的命运，避免死亡的恐惧与痛苦，获得较高的生死品质。把自己的死看成是自然而亡而不是因病之死，把走向的临终视为一种自然的过程，就可以远离死亡的焦虑。,2018/10/22,33,超我的精神结构：19世纪著名心理治疗学家佛洛伊德把人的精神结构分为原我、自我、超我三个部分。原我是指
16、各种欲望和冲动是无意识的；自我是在生长发育过程中形成的；超我是精神结构的进一步升华，可监督自我冲动。临终护理的目的就是要使患者达到超我的精神境界。,2018/10/22,34,死亡并不痛苦，且是对痛苦的解脱。让患者知道死亡并不痛苦，心脏停止跳动，大脑停止活动的瞬间，人的意识完全丧失，感觉不到痛苦。,2018/10/22,35,是否告知病情,一是保护性治疗。医护人员和家属为避免刺激病情恶化加速病人死亡，向患者隐瞒病情。如此他们可以无忧无虑地生活。但是我们无法知道患者的真实想法及对死亡的态度，无法给予适当的帮助。 二是告知实情。充分发挥病人的主观能动性，更好地配合治疗。,2018/10/22,36,医护人员可根据病人的性格、心态、正确判断其心理承受能力，并征求家属的意见，选择适当的时机和方式告知真实病情。 对于癌症等预后不良的疾病，是否告知实情，要看其心理适应能力，对于意志坚强，能够正确面对死亡的人，告诉真情反而回激发他的斗志，有利于更好地配合治疗，有利于延长寿命，同时与他们公开谈论病情，有利于交流感情，给予心理支持。,
