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西北工业大学助学金申请表姓 名 彭冲 性别 男 政治面貌 入党积极分子班 级 04021003 学号 2010300957 民 族 汉申请等级 A 身份证号 429004199202031394开 户 行 工商银行 帐 号 6222023700020856763申请理由本人家庭经济比较困难，家里爷爷奶奶年迈，父亲在工地上打工，母亲一直无业，并且双亲身体也一直不好。父亲国庆节在工地上受伤，经医生诊断要休息一年不能干活。签名 2011 年 10 月 14 日学院意见学院负责人签名 盖章年 月 日 学校审批意见盖章年 月 日备注
