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1、社区急症的全科医学处理,祝墡珠 复旦大学医学院 全科医学系,常见的社区急症,一、常见社区急症的分类及成因能否及时、有效地抢救各类急症及危重病人，反映了该社区的管理水平和全科医师的医疗技术力量。现场的识别与急救，运送至医院急诊室的途中治疗等， 对于患者的生命极为重要,(一)创伤 (trauma) 因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤伤后潜在寿命损失年数(years of potential life lost, YPLL,即平均寿命与死亡时年龄之差)远超过其他疾病。据统计,YPLL值：创伤10.20,肿瘤6.02,呼吸系统疾病5.19,心血管疾病2.33
2、。创伤与脑卒中、心脏病、肿瘤一样，已成为一个不容忽视的全球性公共卫生问题,1单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式,2. 两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,且至少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷。胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或破裂，可因大量内出血而休克,(二)意外伤害由于运动、热量、化学、电或放射线的
3、能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤害的高发年龄为1559岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性 WHO指出：2020年人类前三位死亡原因将是心血管疾病、伤害和神经精神疾病,1溺水（drowning）在我国，溺水是意外伤害致死的第3位死因,是014岁年龄组的第1位死因在过去的一个世纪里,意外溺死的发生率在大多数国家有所下降。可能是社会经济模式转变、人口迁移、城市化、更多的室内休闲活动和采取各种干预措施等因素综合作用的结果,2. 烧伤（fire burn） 在发展中国家中，烧伤是常见的损伤。在印度，烧伤的发生率仅次于交通事故。烧伤按致伤
4、原因可分为四类：热伤、电烧伤、化学和放射烧伤。热伤最常见，约占各种烧伤原因的8590。习惯上所称的“烫伤”,系指由于沸液(沸水、沸油)、蒸汽等所引起的组织损伤,是热力烧伤的一种,3电击伤（electrical injury） 指一定强度的电流通过人体时引起的组织损伤和或内部器官功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停，俗称触电。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤,4急性中毒（acute poisoning）某些化学物如强酸、强碱、硫化氢、有机磷杀虫剂、安眠药等大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途径进入人体导致机体受损的全身性疾病，分职业性中毒和生活中毒 急性中毒的病情凶险，患者
5、可有呕吐、嗜睡、昏迷、紫绀、呼吸困难等，必须及早治疗,一氧化碳中毒(carbonmonoxide poisoning)工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原因。煤气、汽车尾气、火炉废气、甲烷在空气中达到一定浓度可导致人体发生CO中毒 ；室内门窗紧闭，在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴都可发生CO中毒,CO中毒主要引起组织缺氧CO与氧争夺血红蛋白，形成稳定的碳氧血红蛋白（一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力强200300倍，而碳氧血红蛋白的解离比氧合血红蛋白的解离慢3600倍），严重影响了血循环中氧的输送，使机体组织急性缺氧。如不能及时纠正缺
6、氧，临床上会有严重的脑功能障碍，迅速出现脑水肿、脑疝，继而呼吸停止,5异物吸入 各类异物意外进入气管和支气管往往与在工作中或进食时的不良习惯有关，加之一个突发因素即可发病，此种情况尤以儿童较为突出儿童生长发育尚不健全（牙齿未出齐，咀嚼功能不完善，咽喉反射保护功能不健全等），加上突发因素如哭、笑、跌跤、吵闹等，异物容易落人呼吸道,6. 自杀 （suicide） 自杀是全人口的第十三位死因，1544岁人群的第四位死因和第六位危害健康和致残的原因。在我国自杀是全人口第五位死因，估计全国平均年自杀死亡率为23.2/10万，每年自杀死亡人数为28.7万，200万人自杀未遂2003年9月10日是世界卫生组
7、织和国际自杀预防协会共同确定的全球第一个“预防自杀日”,自杀的危险因素中国和西方国家相似：抑郁、有自杀未遂史、人格缺陷、负性生活事件导致的急、慢性应激反应等等。抑郁等精神疾病是自杀最重要的危险因素，自杀者中有一半患有精神疾病，其中大多数为精神分裂症和抑郁症,7. 跌伤每20个跌伤者中就有1人需要急诊抢救，是意外伤害住院的主要原因。其中，65岁以上老年人占据了跌伤所致死亡的60老年人跌到后容易发生骨折，迫使老人卧床，从而引起肺炎、褥疮、血管栓塞及泌尿系统感染等严重并发症，重者可危及生命,跌伤的危险因素环境因素：地板不平或滑、光线不足等抵御伤害的能力下降：骨质疏松、虚弱等慢性病的影响：心、脑血管病
8、、糖尿病、贫血、颈椎病、中耳病变等使身体的平衡性差药物的影响：降压药、口服降糖药、使用胰岛素、抗抑郁药等均可引起跌倒，长期服用镇静催眠药也会增加老年人跌伤的危险,(三)急性疾病 1高热（high fever）：（以口温为例）超过39以上称为高热，41以上称为超高热急性感染：由细菌、病毒、支原体、真菌等引起（多见）非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热射病等,2急性腹痛 （acute bellyache） 常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等,3.上消化道出血 出血部位在十二指肠treitz韧带以上，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道
9、出血。出血量在500ml以上者，称为大量出血,病因以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变最为常见 诱因剧烈呕吐、情绪不安、酗酒、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染及使用肾上腺皮质激素、水杨酸类药物或非类固醇类抗炎药等,4晕厥(syncope) 各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的一过性意识丧失，伴有肢体肌张力消失，以致不能维持正常直立体位。此时各种反射仍然存在，意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕(vertigo)：意识始终清楚 昏迷(coma)：历时较长的意识丧失,晕厥的分类神经介导性晕厥，如血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥直立性低血压晕厥心律失常性晕厥器质
10、性心脏病或心肺疾患所致晕厥脑血管性晕厥普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人,一些有助于诊断的临床特征 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件，如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中，导致典型的前驱症状：恶心、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等 颈动脉窦性晕厥：发生于头颈转动时，引起颈动脉窦压迫所致 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥,直立性低血压晕厥：体位变换为直立位时；与有降压作用的药物的使用或剂量改变有密切关系；长时间站立，尤其在拥挤、闷热环境下；存在植物神经病变或震颤麻痹 心律
11、失常性晕厥：40次/min的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3s的窦性停搏；高度房室传导阻滞；交替性的左右束支阻滞；快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速；起搏器故障 心脏性晕厥：有明确的器质性心脏病史；发生于劳力时或仰卧时；之前有心悸或伴有胸痛；心电图有心肌缺血的证据；有心脏猝死的家族史,5中暑 在高温季节、高温环境（一般指室温超过35）、烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调节功能紊乱、水电解质失衡及神经功能损害。 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑（热射病、热痉挛、热衰竭）,中暑的发病因素年老体弱、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、失盐及发热、甲状腺机能亢进、糖尿病、广泛皮肤损害和应用阿托品或其他抗
12、胆碱能神经药物而影响汗腺分泌等,(四)其他1药物过敏反应 2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤,药物过敏反应过敏性休克：应用青霉素等药物或注射血清等异体蛋白后即刻至半小时内发生，患者可呈面色苍白、呼吸困难、血压下降、意识不清等，严重者可致死亡还有一些表现为恶心、呕吐、腹泻或急性荨麻疹等，经及时处理后可获救,低血糖症血糖降至正常值以下，出现心悸、出冷汗、饥饿等低血糖症状。常见原因：糖尿病人应用过量的降糖药物；功能性低血糖；胰岛细胞瘤等引起的内分泌疾病,毒性咬伤和蜇伤 轻者伤口周围疼痛、肿胀和变色，重者可导致内出血和心脏、呼吸系统以及肾功能衰竭，造成死亡,二、社区急症的处理原则1. 当地发生地震、火灾等自
13、然灾害时，全科医师应协同专业救护人员进行现场急救2. 对轻度外伤者，全科医师判断伤情自行处理后，让患者返家随访。随访期间伤情变化，立即转诊3. 对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊,4对意外受伤者，除现场处理后转诊外，需通报当地公安部门5对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚病人，避免意外事件发生6对一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些简单的检查及对症处理。如症状不缓解或病情反复者，立即转诊,三、社区诊所处理急症的基本装备及医务人员的 训练(一)社区诊所处理急症的基本配置1人员2设备,设备 (1)急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、血压计、
14、急救包、急救药品、止血带、 消毒敷料等 (2)电话机旁醒目之处，张贴急救中心、各专科医院的急诊室电话号码 (3) 制定急救规程及医师职责，便于值班医师查阅 (4)备有抢救记录单，填写一式两份,(二)全科医师在急症方面的基本训练1. 社区诊所必须配备有执业资格的全科医师2.全科医师定期接受急救方面的训练，掌握常见的急救方法 3.经常进行心、肺、脑复苏的模拟训练、骨折及创伤的包扎、运送等基本操作的练习4.经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍、杂志等，提高急救水平,现场急救,一、现场急救的原则院前急救也称初步急救（first aid），包括现场急救和途中运送 (一)时间就是生命,(二)判断伤情首先检
15、查伤员的意识、体温、脉搏、心率及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类,绿色为生命体征正常，轻度损伤，能步行 黄色为中度损伤 红色为重度损伤 SP于8kPa，HR120次min，有呼吸困难及意识不清 黑色为遇难死亡伤员,(三)脱离现场帮助伤员迅速离开现场，如火灾的受伤者，可以就地打滚，隔绝空气灭火；救助电击伤者，用现场不导电的物件，挑开引起触电的线路，或拉下电器设备插头，使伤员脱离电源；遇CO中毒者，尽快使患者脱离现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气,(四)紧急处理现场急救的关键是心、肺、脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等,1简要、重点询问病史 2迅速判
16、断有无威胁生命的征象 呼吸道是否畅通 有无循环功能不足及大出血 有无休克不要因局部伤情而忽视对身体其他部位的检查,为了不至遗漏重要伤情，检查时可以“CRASH PLAN”作为指导，数分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情的轻、重、缓、急，安排先后抢救顺序C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spinal(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经),3防止窒息，保持气道通畅：清除口咽异物，昏迷病人可用口咽通气管，必要时可气管插管 4外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表现时，应迅速建立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林格氏液10002000ml,5骨折的处理 四肢长骨骨折可用小夹板、树枝及木棍、板等固定。固定的范围要超过骨折的上、下关节 社区条件许可，开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染，增加继发急性骨髓炎的机会,
