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1、小儿液体疗法,南华大学内儿传护理教研室于小华,正常小儿需水量,按年龄计算 婴儿 120150ml日 以后每长3岁减去25ml日 按热卡计算 婴儿120150ml100Kcal日，如减去内生水12ml100Kcal后则为100115mlkg.d（3035ml100kJ 1Kcal4.184kJ） 按体表面积计算 根据Fris-Hansen的研究，不同年龄细胞外液量均在6000ml左右。生理需要量为1500ml日,小儿每日水的需要量,体液的总量和分布,年龄越小，机体含水量越多 表格 1不同年龄的体液分布（占体重的）,体液的电解质组成 细胞外液电解质以Na、Cl、HCO3为主。 细胞内液的电解质以K
2、+、Mg2、HPO42、蛋白质为主 阴离子间隙AG（NaK+）（ClHCO3） 正常值124mmolL 小儿体液的电解质组成与成人相似，唯新生儿例外，在生后数日内具有四高三低：即高K+、高Cl、高P3，高乳酸血症，低Na、低Ca2，低HCO3。,水的交换,正常人体内水的出入量与体液保持动态平衡，每日所需水量与热量消耗成正比。小儿处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算亦高于成人。 婴儿每日的水交换量约等于细胞外液的，而成人仅为 1/7 ，其水的交换率比成人块34倍。,正常小儿每日失水量（需水量）,不显性失水： 按体重计算约为成人的两倍。不显性失水每日约为3005
3、00ml（或婴儿20ml日、幼儿15ml日、儿童10ml日）但受环境温度、湿度影响。 体温每升高1，不显性失水约增加75ml日（12ml日） 内生水约为100ml 呼吸增快，经肺不显性失水增加45倍 环境温度高于适中温度时，不显性失水可增高34倍 光疗或红外线辐射保温时不显性失水可增加 40190（1520ml日） 环境及空气湿度增加，不显性失水。 消化道的液体交换： 正常人每日分泌大量的消化液，约为血浆量的12倍或细胞外液量的 ，其中绝大部分被再吸收，只有少量有粪便排出（8ml100）。年龄越小，消化道的液体交换（分泌与再吸收）越快。,肾脏排尿： 肾脏是调节水、电解质和酸碱平衡的重要器官。小
4、儿年龄越小，其调节能力越不成熟，主要表现在浓缩功能差，正常成人可使尿稀释到50100mmolL（比重1.003），浓缩到1400mmolL（比重1.035），而小儿（指新生儿和幼婴）只能使尿液浓缩到约700mmolL（比重1.020），新生儿出生一周后肾脏稀释功能达成人水平。因此，排泄同量溶质所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩功能的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。婴儿每日溶质负荷约为2.57mmol100kJ（1030mmol100，低值为母乳喂养儿，高值为牛乳喂养儿）小婴儿肾脏浓缩功能差，与其亨利氏袢短，其升支回收钠量不及水分多，集合管对ADH
5、反应较差有关，至6月到1岁时渐及成人水平。新生儿及早产儿对钠和氯的排泄能力低，若摄入钠盐过多时，容易发生高钠血症。但早产儿回吸收钠能力亦低，尿的基础排钠量较多，有易于失钠发生低钠血症。只有当尿渗透压接近等渗时（300mmolL），肾脏稀释浓缩所作功最小。,不显性失水量不含盐类，可以饮白开水或静滴10GS补充之。尿及异常丢失量以 张含钠液补充之。 总结：小儿体液的特点有以下几点 年龄越小，含水量越多； 间质区液体多； 年龄越小需水量越多（与热量成正比）； 年龄越小，水的出入量越多； 肥胖儿童较消瘦儿童含水量少。,体液的渗透压（张力）,渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。（正常
6、人血浆渗透压为720800） 等张溶液将红细胞置于一种与红细胞内的有效渗透压相同的溶液中，若红细胞的容积不变，则这种溶液叫等张溶液。 正常人血浆渗透压与红细胞内的渗透压相同，因而血浆为等张溶液，有效渗透压与血浆有效渗透压相同的溶液即为等张溶液。,等张溶液必然是等渗的。也就是说，当红细胞被放入该溶液而红细胞内的水分布发生净转移时，该溶液的渗透压必然与红细胞内液的渗透压相同。但是等渗溶液不一定是等张的。因为某些物质（如尿素）能自由的透过红细胞膜，虽然存在于溶液中的这些物质也同样的产生渗透压，但当将红细胞放入这样的溶质组成的溶液中时，这些溶质将渗透到红细胞内而逐渐在红细胞膜的两侧达到平衡，因而不具有
7、保留水分的作用。由这样的物质所形成的渗透压叫无效渗透压。,例如将红细胞放在等渗的尿素溶液中时，溶液中的尿素分子透过红细胞膜进入红细胞内，逐渐达到红细胞内外的尿素浓度相同。这时，红细胞内的渗透压又高于溶液中的渗透压，水份便向红细胞内转移，使红细胞破裂而发生溶血。因此，尿素所产生的渗透压是无效渗透压。尿素溶液在生理上相当于蒸馏水。 浓度为1.8的尿素溶液和生理盐水的渗透压虽然相同，但将红细胞放在这一浓度的尿素溶液中，则红细胞肿胀、破裂，发生溶血。这是由于尿素能自由的通过红细胞膜的结果，亦即尿素有很高的弥散性能，因此就不能在红细胞膜的两侧形成渗透压差。 电解质浓度的高低可表达张力的大小,血浆渗透压正
8、常范围为280320mOsmL，在此范围内为等渗性，低于280为低渗性，高于320为高渗性。 血浆渗透压计算公式： 血浆渗透压（mOsmL)2（NaK+）葡萄糖（dL）18BUN（dL）2.82（钠）（尿素）葡萄糖（均以mOsm表示） 血浆渗透压估计公式（血Na10）2 血Na介于130150mmolL之间者等渗性 血Na130mmolL低渗性 血Na150mmolL高渗性 血浆渗透压（血HCO3血Cl20）2,体液的调节,渴感 当体液渗透压增高12或血容量降低时，可使位于下视丘的口渴中枢兴奋，引起渴感，通过主动饮水以纠正体液渗透压及（或）体液容量。反之，口渴中枢受抑制，人体不愿饮水。 垂体释
9、放抗利尿激素（ADH） 当体液渗透压或血容量时，均可使垂体释放ADH，ADH作用于肾集合管，使回吸收水，尿浓缩，尿量。反之ADH释放受抑制，尿稀释，尿量，使体液渗透压或血容量得以平衡。 醛固酮 血容量醛固酮释放醛固酮促进远肾单位NaK+交换Na回吸收,水电解质和酸碱平衡紊乱,脱水是指体液总量尤其是细胞外液量的减少 原因 入量；排出。 脱水具有如下特点 丧失体重5以下一般没有明显症状，但丧失体重10以上可出现循环衰竭； 机体具有的自卫症状：口渴、尿少； 轻、中、重度之间没有严格的区分，但发生循环衰竭（无脉搏、无血压）一律属于重度失水。12小时无尿多为中度以上脱水； 急性脱水症状重，脱水体征轻补液
10、量容易估计过低；慢性脱水体征重，而症状轻补液量容易估计过高。 脱水程度的比较（见表）,表格 2脱水程度比较(轻中看弹性，中重看循环),脱水性质比较（见表）,脱水性质比较（续表）,脱水性质比较（续表）,总结 婴儿腹泻以等渗脱水为主，重度失水，以上营养不良伴久泻者，多为低渗性脱水。 新生儿脱水以等渗性脱水最为常见。低出生体重儿容易发生高渗性脱水，其原因包括低出生体重儿体表面积大、皮肤薄且水分含量高、对水的通透性高及经常裸露等使不显性失水增加。新生儿若呕吐、腹泻严重，电解质丢失偏多，在只喂入大量清水的情况下可发生低渗性脱水。 新生儿脱水的临床表现不如婴幼儿典型，其诊断可考虑以下几点： 存在入量不足或
11、（和）出量过多的病史； 出现烦躁不安、皮肤弹性差、前囟与眼窝凹陷及尿量减少等表现，重度脱水可出现休克症状，部分患儿可出现脱水热； 影响到神经系统功能可出现嗜睡或惊厥等症状； 体重下降是诊断新生儿脱水的重要指标之一（应考虑排除生理性体重下降）； 血清电解质测定可明确脱水性质，指导治疗。,实验室检查 了解和判断脱水程度可检测：血红蛋白及红细胞压积；血浆尿素氮，可反映水分丢失、肾小球滤过率及组织分解代谢的状态，一般随脱水程度加重而增加，中度脱水时可达7.510.7mmolL，重度脱水可达17.835.7mmolL；尿比重及尿量：脱水时尿量减少，尿浓缩，比重常常1.020，重度脱水甚至达到1.035；
12、 了解和判断脱水性质应检测：血Na、Cl血K+，应注意血钾值不能反映细胞内K+的丢失和不足，体内虽有钾的不足，但血K+值可正常酸碱平衡状态血气分析,电解质紊乱 低钾血症血清K+3.5mmolL K+缺乏时，血清K+常常，但如存在影响细胞内外K+分布的因素（脱水、酸中毒时），细胞内K+与细胞外H交换血清K+可正常或增高。 病因： 摄入不足 丢失过多 分布异常 补液后低K+,临床表现 骨骼肌兴奋性精神萎靡、肌肉无力、软瘫、腱反射减弱或消失、呼吸肌麻痹 平滑肌兴奋性腹胀、麻痹性肠梗阻、肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性心率增快、心音低钝、心律失常、ECG表示：明显U波（0.1）、T波低平、Q-T延长，AV
13、B 肾脏浓缩功能多尿（肾小管上皮细胞空泡样变性，对抗利尿激素ADH反应性）。肾小管分泌H和回吸收HCO3增加氯的回吸收低K+低Cl性碱中毒，伴有反常性酸性尿。,酸碱平衡紊乱 机体在代谢过程中，不断产生酸性和碱性物质，而人体的内环境必须具有适宜的酸碱度，才能维持正常的代谢和生理环境，因此需通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液维持在7.40（7.357.45）以保证正常代谢和生理功能。 正常细胞外液H浓度维持于3545nmolL，即7.457.35这一狭窄范围内，当超过此范围时即为酸碱平衡紊乱。 根据Henderson-Hasselbalch公式： (或0.0340mmHg），可见细胞外液是
14、由 两者含量的比值而不是各自绝对值决定的。当7.40时，两者含量的比值为 。如果该比值发生变化，则 随之变化。比值能维持在 为保持在7.4的决定条件。当体液的改变原发于HCO3的含量减少或增加时，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；当体液改变原发于H2CO3含量增加或减少时称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。 当7.35时称为酸血症 当7.2（H63nmolL）时严重酸血症 当7.45时碱血症 当7.55（H2.88nmolL时）时严重碱血症,病因：由于H增加或HCO3丢失所致 HCO3丢失过多通过胃肠道、肾脏（肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂、醛固酮拮抗剂（安体述通）丢失 体内固定酸产生如饥饿性酮症、
15、糖尿病酮症、高乳酸血症、肾功能衰竭或外源性酸过多（如服用氯化钙或氯化铵过多或过久）。 肾脏排H障碍如急慢性肾功能衰竭、远端肾小管酸中毒等。,临床表现 临床上根据血HCO3（CO2CP）可将酸中毒分为三度,轻度酸中毒症状不明显，仅呼吸稍快，需血气分析确诊。 中度酸中毒呼吸深快，恶心呕吐、精神萎靡、口唇樱桃红。 重度酸中毒多有中枢神经系统和心血管系统受累表现。如神志障碍（昏迷、昏睡）、惊厥、心肌收缩力差、小动脉扩张、低血压、心律紊乱（细胞内K+所致），心力衰竭。 新生儿和小婴儿酸中毒呼吸代偿功能较差，可表现为呼吸浅块，面色苍白或青灰，拒食、唇周发绀、口唇樱桃红。,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液 常用5和10的GS，系无张溶液。 电解质溶液 0.9NaCl（NS）： 系等张溶液，含Na、Cl各154mmolL，共含Na量与血浆（142mmolL）相仿，但Cl含量比血浆（103mmolL）含量高 ，不含HCO3，大量输注可使血氯。 复方氯化钠溶液（Ringer溶液）： 系等张溶液，除NS外，尚含与血浆含量相同的K+和Ca2 3NaCl： 系高张溶液，用于纠正低钠血症，每毫升含钠0.5mmol。,
